心动过缓：看图诊断详释.doc

学习成果 完成本单元的学习后，您应该可以： 描述心动过缓的分类 描述不同类型心动过缓的常见病因 识别典型心电图。 关于作者 John Rayner 是谢菲尔德儿童医院儿科急诊的住院医生。 Altaf Smith 是谢菲尔德北部总医院的心脏科主治医生。 Francis Morris 是谢菲尔德北部总医院的急诊科主任医生。 我们为何要撰写本单元 有许多病人都可能发生心动过缓。该病可能在健康患者中意外发现，也可能伴随急性患者的全身症状出现。医生应该能够通过心电图判断心动过缓的性质，这样有助于指导治疗。我们撰写本单元的目的是提高医生识别和治疗心动过缓患者的水平。 要点 心动过缓指心率低于每分钟 60 次 症状包括眩晕、胸痛和昏厥 心动过缓可以是生理性或病理性的 心动过缓可分为三大类型：窦性心动过缓、病窦综合征和房室传导阻滞 心动过缓可由多种疾病导致，但通常为退行性疾病或老年疾病 电起搏是治疗有症状的持续性心动过缓的最安全、最有效的方法 详细的既往史和用药史可提示心动过缓的潜在病因 临床经验 评估患者情况，寻找由于心动过缓导致的血流动力学异常的证据 为什么心动过缓如此重要？ 心动过缓是常见病。据最新估计，女性房室传导阻滞的患病率为 0.1％，男性为 0.2%。1 2心动过缓对心血管死亡率的影响目前尚不清楚，但年龄较大患者因跌倒和昏厥所造成的发病率和死亡率显著偏高。3心动过缓的治疗方法包括置入永久性心脏起搏器：英国国家医疗服务系统 (NHS) 每年进行约 25 000 例起搏器置入，花费达 4300 万英镑。4 心动过缓的临床鉴别诊断 心动过缓指心率低于每分钟 60 次。心动过缓可以是正常现象（生理性），例如在睡眠过程中，也可以是潜在心脏疾病或非心脏疾病的征象。该病也可能与窦性心律不齐有关，尤其是在年轻人中 — 后者可导致心率随呼吸变化。心动过缓通常无症状，但也可出现眩晕、昏厥以及缺氧发作等症状。 分类 窦性心动过缓 诚如其名，窦性心动过缓指心率低于每分钟 60 次，每个 QRS 波群前均有 P 波，PR 间期在 0.12 到 0.20 秒之间（在校准后的心电图上为三到五个小格之间）。 窦性心动过缓多为生理性的，常见于年轻人、运动员以及睡眠期间。窦性心动过缓的常见病理原因是急性心肌缺血，尤其是下壁心肌梗死（右冠状动脉血栓），因为窦房结和房室结的血供均来自此处动脉。缺血可能导致严重心动过缓，如图 1 所示。 图 1. 窦性心动过缓 窦性心动过缓的其他原因包括5： 药物（如 β 阻滞剂、胺碘酮、地高辛、降心率的钙拮抗剂） 低体温 甲状腺功能减退 梗阻性黄疸 病窦综合征 颅内压升高 病窦综合征 病窦综合征是由于窦房结未能产生和传出冲动所引起的疾病。在心电图上可表现为： 持续性的严重窦性心动过缓 窦房阻滞 窦性停搏 快慢综合征 窦房阻滞指窦房结产生的冲动无法使心房去极化。结果导致心电图上出现无 P 波的空白间期。空白间期可以是正常 P-P 间隔长度的两倍、三倍或四倍（图 2）。 图 2. 窦房阻滞 窦性停搏是指心电图出现一段无 P 波间期的情况。它代表窦房结无法形成冲动，而非冲动不能传出（图 3）。心电图上也表现为空白间期，但间期长度不是正常 P-P 间隔的整数倍。 图 3. 窦性停搏 冲动无法正常传导时将出现逸搏心律，这是由于心房内部、房室交界处或心室内的次级起搏点发出去极化冲动所导致的，其速率始终慢于固有窦性心率，因而导致心动过缓。逸搏心律的心电图形态和心率取决于起搏点的位置。例如，交界性逸搏心律的 QRS 波群形态正常，心率每分钟 50 至 60 次，而室性逸搏心律的 QRS 波群则宽大畸形，心率为每分钟 15 到 50 次。 快慢综合征通常伴随病窦综合征出现，是指在经过若干次房性心动过速、心房纤颤之后又出现若干次窦性心动过缓或窦房阻滞。 房室传导阻滞 房室传导阻滞指心房去极化冲动无法正常向心室传导，根据其严重程度可分为 I 度、II 度和 III 度。房室传导阻滞最常见的原因是由于年龄增大，心脏传导组织发生特发性纤维化。其他原因包括： 心肌缺血或梗死 浦肯野系统退行性变 感染（例如莱姆病或白喉）5 药物6 免疫疾病（例如如系统性红斑狼疮）5 心脏手术 先天疾病5 心肌病，尤其是线粒体肌病和强直性肌营养不良。 I 度 I 度房室传导阻滞指从 P 波起点到 QRS 波群起点的 PR 间期延长，超过 0.2 秒（五个小格）。这代表正常 P 波发生后心室去极化延迟。延迟通常发生在房室结水平，延迟时间固定。这意味着每次心动周期的 PR 间期长度不变（图 4）。 图 4. I 度房室传导阻滞 II 度 II 度房室传导阻滞指心房和心室之间的冲动传导发生间歇性或部分异常，可进一步划分为两种主要类型： 莫氏 I 型房室传导阻滞