肠外营养修改版幻灯片.pptVIP

河北联合大学附属医院营养培训课程 董科 1952年法国的外科医师首先采用经锁骨下静脉插管到上腔静脉内进行输液，可快速输高渗液，为10余年后用高渗糖的胃肠外营养提供了输液途径。 1961年瑞典的医学院附属医院的医生首先制造出静脉注射用大豆脂肪乳剂，并安全地应用于临床，因为论文发表在瑞典的杂志内科上，对世界的影响不够显著。 1967-1968年，美国费城医学院附属医院外科的医生用大动物研究证明胃肠外营养与经口进天然食物同样使小狗生长发育。并且发表了幼儿患者临床应用的报告，证实了肠外营养的临床有效性，使先天腹壁缺损的新生婴儿接受手术及生长，引起了全世界的重视。 发展史: 1970-1974年，美国的医生及法国的医生提出了“人工胃肠”概念。 1970年由美国向欧洲、日本、大洋洲及中国等地区发展。 肠外营养支持在我国已有40多年的历史，1963年北京协和医院曾宪九教授建立了“营养代谢实验室”：1971年开创有关肠外营养的研、教、医工作，并做了大量的营养药物输入体内的代谢研究工作，得到了专家共识，提高了医疗整体治疗的水平。目前我国的临床肠外营养的护理领域，还没有明确形成专业领域，无固定床位。因此，患者也基本上是处于分散管理阶段。这也意味着应该需要培养更多的医护人员掌握本领域相关技术，使肠外营养能够更安全有效的应用于临床。 发展史: (一)肠外营养疗效显著的强适应证1．胃肠道梗阻2．胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除70％~80％；②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；③放射性肠炎，④严重腹泻、顽固性呕吐7天。3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。 (二)肠外营养支持有效的适应证 1.大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在 术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。 2.肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。 (二)肠外营养支持有效的适应证  3．炎性肠道疾病：Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。可缓解症状、改善营养，使肠道休息，利于肠粘膜修复。 4．严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失≥10％(平时体重)的病人，应于术前7~10天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。   (二)肠外营养支持有效的适应证  5． 重要脏器功能不全： ①肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1~2周，不能进食或接受肠内营养者 应给予肠外营养支持 ②肾功能不全：急性分解代谢性疾病(感染、创伤或多器官功能衰竭)合并急性肾衰竭 慢性肾衰透析病 人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养而需肠外营养支持 慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液。 (二)肠外营养支持有效的适应证  5． 重要脏器功能不全： ③心、肺功能不全： 常合并蛋白质-能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性肺病(COPD)临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人(尚缺乏证据)。COPD病人理想 的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸(至少lg／kg·d)，对于危重肺病病人应用足量谷氨酰 胺，有利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组织、减少肺部并发症。 ④炎性粘连性肠梗阻：围手术期肠外营养支持4~6周，有利于肠道功能恢复、缓解梗阻。   营养不良常见于急、慢性病； 10% 家庭慢性病人营养不良； 30-60% 住院病人营养不良; Elderly –50% Respiratory disease –45% Inflammatory bowel disease – 80% Malignant tumors –85% 营养不良的发生率 国家 病人类型 发生率（％） 英国 普外科 24－40％ 美国 普内科 44％ 荷兰 肿瘤科 40％ 荷兰 普外科 50％ 丹麦 腹部外科 28％ 数据来源: Hill 1977