肠道缺血性疾病的CT诊断幻灯片.pptVIP

肠道缺血性疾病的CT诊断 肠道动脉 小肠、结肠的血供有3根动脉，腹腔干、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉。 部分食管到十二指肠降段由腹腔动脉供血，胃十二指肠动脉是肝动脉的分支。 肠系膜上动脉供应十二指肠横段和升段、空肠、回肠、结肠脾曲前的结肠。 肠系膜下动脉供应降结肠、乙状结肠、直肠上部。 肠系膜上、下动脉有些吻合支。 肠系膜上动脉的解剖 肠道静脉 肠系膜上、下静脉平行于相应的动脉，同脾静脉一起汇合成门静脉，收集来自腹腔内胃肠道（直肠下端除外）、脾、胰腺及胆道系统的静脉血。 肠系膜静脉有大量的侧支循环，主要是和体静脉循环的吻合。 正常时，肠需要的血供是自动调节的。 （20% 、35％、10％） 疾病范畴 肠系膜血管缺血性疾病：因肠系膜血管急性或慢性血循环障碍，导致肠管缺血坏死，临床上表现为血运性肠梗阻。 肠系膜血管缺血性疾病 动脉缺血-最常见 肠系膜上动脉栓塞（60±%） 其中常见为肠系膜上动脉血栓形成 非闭塞性肠系膜缺血（20~30%） 静脉缺血-较少见 肠系膜上静脉血栓形成（5~10%）  是常见的血管性急症 因肠管动脉血供／静脉血流障碍引起 约1%的急性腹痛患者源于肠道血管病变 主要见于血栓、动脉硬化、肠系膜动脉夹层、特发或术后胆固醇梗塞、血管炎、肿瘤等。 发展迅速，发病凶险，死亡率高 预后与早期诊断，积极有效的治疗相关 误诊率高（90～95％） 肠系膜血管缺血性疾病 最常见的是急性SMA栓塞 起病急骤，有持续性剧烈腹痛, 伴有呕吐、腹泻、腹胀及休克等表现 发病早期腹部体征轻微，症状和体征不相符（早期特点） 病程晚期出现腹部压痛、腹肌紧张等腹膜刺激征 可有血性呕吐物或血便 腹腔穿刺可以抽出血性液体 多数患者有冠心病或风心病史，栓子来源心梗、房颤等心源疾病 肠系膜静脉血栓形成分类与病因 急性：发病急，迅速出现腹膜炎和肠坏死。 亚急性是指那些腹痛持续数天或数周未发生肠坏死的病人。（较多见） 慢性肠系膜静脉血栓形成实际上是一种肝前性门静脉高压症 ,其治疗的重点在于对曲张静脉破裂出血、腹水等门静脉高压并发症的处理 ,肠缺血症不是治疗的关键。 肠系膜静脉血栓临床表现 血管病变期：肠系膜静脉还没有完全闭塞 ,肠管处于淤血期 ,患者多表现为数日腹部不适 ,阵发性腹痛 ,排便习惯改变 ,常规化验和辅助检查无特异性变化。 肠管病变期（肠梗阻表现）：肠系膜上静脉管腔完全闭塞后 ,肠壁淤血、缺血、渗出进一步加重 ,继发腹膜炎、腹腔积液 ,出现频繁呕吐 ,血压下降 ,少数因胃肠黏膜淤血坏死脱落出现呕血或血便。腹部立卧位平片有改变。 休克期：广泛行肠坏死，穿孔，感染性休克，多器官功能衰竭，坏死肠管达 250 cm以上 ,病死率达 87.4% 影像学检查 腹部平片检查显示小肠及结肠扩张、充气 放射性核素检查能显示缺血肠段、部位及范围 SMA或腹主动脉造影可见SMA主干近侧段中断 CTA及MRA检查是一种无创检查 对于缺血性肠病的诊断已经可以与(DSA)相媲美 对肠系膜静脉血栓形成的诊断优于DSA 在病人病情许可的条件下,可先行CTA或MRA检查 12 直接征象—肠系膜血管内血栓 1、CT平扫：肠系膜血管内的血栓CT值较正常血管密度为高，其密度约为50—57Hu，正常动静脉血管CT值约为37Hu。 2、CT增强/CTA：肠系膜血管内的栓子呈充盈缺损表现。 CTA可以显示动脉期及门脉期，SMA内的血栓可以长达3—10cm。 CT平扫： SMV密度增高 SMV充盈缺损 SMV栓塞 间接征象 1、肠腔扩张积液 是肠缺血的常见征象，不是特征性征象。 2、肠壁增厚或变薄 由于粘膜、粘膜下水肿或炎症引起的肠壁增厚是肠缺血的最常见的征象。一般的标准是小肠壁超过3mm，结肠壁超过5mm。 由于粘膜及浆膜层血管丰富，壁层血管较少，增强后粘膜及浆膜层呈高密度，而中间呈低密度，又谓之“靶征” 其中肠系膜静脉梗塞引起肠缺血的肠壁增厚比较明显，这是由于肠系膜静脉梗塞发病比较慢，且肠壁重复感染所致。而肠系膜动脉梗塞的肠壁增厚不明显，这是由于肠系膜上动脉闭塞引起肠缺血较急及缺乏重复感染，所以典型SMA梗塞小肠坏死显示肠腔扩张并充满液体和气体，充满液体的肠壁呈“薄纸样肠壁” 胃小肠充气扩张 肠腔扩张积液 SMV栓塞 肠壁呈薄纸样改变 SMA栓塞 肠壁明显增厚 手术为SMV栓塞 “靶征” “靶征” 手术为SMV栓塞 3、肠壁的密度可以表现为低密度或高密度。其中肠壁水肿呈低密度；偶见肠壁内高密度，是肠壁内出血所致。 4、肠系膜血管增粗呈“缆绳”状，其边缘毛糙，分布呈扇形改变，谓之“缆绳征” 肠系膜充血水肿，呈片状、扇状的密度增高。 小肠系膜呈缆绳状增粗 肠系膜水肿 5、肠壁、肠系膜和门脉内积气：肠壁积气和门静脉