颈部疾病-余正课件.pptVIP

颈部疾病 重庆医科大学第五临床学院 余正 教授 学习目标 了解颈部不同部位肿块的性质。 学会检查颈部肿块并作出诊断。 熟悉甲状腺肿的诊断和手术适应症。 熟悉甲状腺机能亢进症的外科治疗原则，术前准备及术后并发症的处理。 熟悉甲状腺癌的病理分类、临床表现和治疗原则。 甲状腺疾病 Thyroid Disease 应用解剖 形态、部位及毗邻：喉返及喉上神经、甲状旁腺… 被膜：固有被膜和外科被膜——随吞咽移动； 血供及淋巴引流：吻合广泛，血供丰富； 生理概要 生理功能：合成、贮存、分泌甲状腺素（T3＆T4） 调节机制：下丘脑-垂体-甲状腺轴和自身调节系统； 增加氧耗，产生热量； 促进组织分解； 促进生长发育及组织分化； 甲状腺素作用： 单纯性甲状腺肿 Simple Goiter Simple Goiter 病因：TSH↑→甲状腺增生 演变： 甲状腺素原料（碘）缺乏-地方性甲状腺肿； 甲状腺素需要量增加-生理性甲状腺肿； 甲状腺素合成和分泌障碍； 弥漫性→结节性→ 囊肿、纤维化、钙化… 继发甲亢、恶变… Simple Goiter 临床表现——压迫症状； 诊断： 重在性质的判断； 病史特点——流行病学； 辅助检查：放射性核素显像、B超检查、X线检查、细针穿刺细胞学检查… Simple Goiter 治疗： 预防——流行地区碘盐的普及； 药物治疗——甲状腺素：抑制TSH分泌； 手术适应症： 影响工作生活； 有临床症状者； 胸骨后甲状腺肿； 继发甲亢或恶变者； 甲状腺功能亢进 Hyperthyroidism Hyperthyroidism 定义 分类： 循环中甲状腺素异常增多→代谢亢进； 原发性甲亢-突眼性甲状腺肿； 自身免疫性疾病； 继发性甲亢； 高功能腺瘤； Hyperthyroidism 临床表现： 典型临床表现、脉率增快、脉压增大是其最主要症状，可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志！ Hyperthyroidism 特殊检查： 基础代谢率测定（BMR）：（脉率+脉压）-111 甲状腺摄131I率的测定； T3、T4含量测定； +20%-30%：轻度甲亢； +30%-60%：中度度甲亢； ＞+60%：重度甲亢； Hyperthyroidism 外科治疗：最常用而有效的疗法！ 手术适应症： 继发性甲亢或高功能腺瘤； 中度以上的原发性甲亢； 伴压迫症状或胸骨后甲状腺肿类型； 内科治疗复发或坚持用药困难者； 并发有左心扩大，甚至发生心律失常者，通过手术治疗甲亢后，始能治愈。 妊娠早、中期甲亢——手术治疗； 妊娠晚期甲亢——分娩后手术。 Hyperthyroidism 特别注意！ Hyperthyroidism 手术禁忌症： 外科治疗： 青少年患者； 症状较轻者； 不能耐受手术者； Hyperthyroidism 术前准备： 一般准备：心理准备、并发症处理…； 术前检查：BMR、喉镜、X片、心电图…； 药物准备： 症状得到控制、脉率＜90次/分、BMR＜+20%； 硫脲类药物 普萘洛尔 碘剂 Hyperthyroidism 硫脲类药物： 机制：降低甲状腺素合成，抑制体内淋巴细胞产生自身抗体； 特点：引起甲状腺肿大和动脉性充血； 用法：与碘剂合用； 碘剂： 机制：抑制蛋白水解酶→减少甲状腺球蛋白分解→抑制甲状腺释放；减少甲状腺血流量→缩小变硬； 特点：只抑制释放，不抑制合成； 用法：仅用于术前准备； Hyperthyroidism 普萘洛尔： 机制：阻断β受体→抑制肾上腺素效应； 特点：有效半衰期短； 用法：单用或与碘剂合用； 一般先用硫脲类药物再用碘剂。凡不准备手术者一律不用碘剂治疗。近年来，有人主张完全单用普萘洛尔（心得安）作甲亢的术前准备，可缩短术前准备时间，并且不影响甲状腺功能。 Hyperthyroidism 术式——甲状腺次全切除术： 手术操作应轻柔、细致； 紧贴甲状腺上极结扎、切断甲状腺上动静脉；远离甲状腺下级结扎甲状腺下动脉； 切除腺体的80%~90%，同时切除峡部，保存两叶腺体背面部分； 术中严密止血，并应通畅引流24～48小时 ； 加强术后观察及护理。 Hyperthyroidism 并发症： 术后呼吸困难及窒息——最危急： 切口内出血； 喉头水肿； 气管塌陷； 双侧喉返神经损伤； 术后须常规备气管切开装置于患者床旁！ Hyperthyroidism 并发症： 喉返神经损伤：单侧、双侧；永久性、暂时性； 喉上神经损伤：内支、外支； 手足抽搐：甲状旁腺受累→低血钙； 甲状腺功能减退； 术后复发； Hyperthyroidism 并发症： 甲状腺危象：术前准备不足+手术应激→暴发性肾上腺素能兴奋； 肾上腺素能阻滞剂； 碘剂； 氢化可的松； 镇静剂； 降温