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山东省二级医院评审医院管理组 评审内容及方法介绍 班 博 banbo2011@163.com 2013.04 菏泽 主要内容 二级综合医院评审标准解读 医院等级评审方法及注意事项 ISQua-国际医疗服务品质协会 是医疗机构自我评价 接受外部同行审查的过程 依据既定的标准来准确评价医院的表现，并订出执行持续改进医疗服务品质的方案与机制 评审 不少于6个月 4年一周期 第一轮的医院等级评审工作于1998年结束 时隔十余年，医院的等级评审工作重新启动 2011年，卫生部先后出台了医院等级的评审标准、试行办法以及实施细则 自2011年1月1日以来，全国超过240家医院从二级升为三级，其中大部分成为新的三甲医院 卫生部：240家新评三级医院将推倒重审 医院等级评审的历程 千分制 5 “三个转变” 在发展方式：规模扩张型 质量效益型； 在管理模式：粗放行政化 精细信息化； 在投资方向：投资医院发展建设 扩大分配，提高医务人员收入 卫生部医院等级评审评价工作实质 “三个提高” 提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效； 提高质量， 提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。 以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理 《二级综合医院评审标准（2012年版）》 主题 质量、安全、服务（Ｃ级） 管理 （Ｂ级） 绩效 （Ａ级） JCI及台湾医院评鉴理念 相关专业的建设指南和规范执行 相关专业的诊疗指南和规范执行 我国实际情况 评审标准制定的依据 医院评审标准对照 JCI醫院評审标准 2011年版 台湾醫院評鑑标准 2011年版 三級綜合醫院評審標準 2011年版 各章節名稱 第一章以病人为中心的标准 1.1患安全目标 IPSG 1.2医疗可及性与连贯性ACC 1.3患者和家庭权利 PFR 1.4患者的评估 AOP 1.5患者的治疗 COP 1.6麻醉和外科治疗 ASC 1.7药物管理和使用 MMU 1.8患者和家庭教育PFE 第二章 医疗组织管理标准 2.1质量进步和患者安全 QPS 2.2感染预防和控制 PCI 2.3治理、领导和管理 GLD 2.4设备管理和安全 FMS 2.5人员资格和教育 SQE 2.6沟通和信息管理 MCI 第一篇 經營管理 1.1醫院經營策略 1.2員工管理與支持制度 1.3人力資源管理 1.4員工教育訓練 1.5病歷、資訊與溝通管理 1.6安全的環境與設備 1.7病人導向之服務與管理 1.8危機管理與緊急災難應變 第二篇 醫療照護 2.1病人及家屬權責 2.2醫療照護品質管理 2.3醫療照護之執行與評估 2.4特殊照護服務 2.5用藥安全 2.6麻醉與手術 2.7感染控制 2.8檢驗、病理與放射作業 2.9出院準備及持續性照護服務 第一章 堅持醫院公益性PHW 第二章 醫院服務HS 第三章 患者安全PSG 第四章 醫療質量安全管理與持續改進MQI 第五章 護理質量安全管理與持續改進NQI 第六章 醫院管理HM 第七章 日常統計學評價指標 名称 节 条 款 核心条款★ 第一章 医院功能任务 6 27 29 3 第二章 医院服务 8 37 48 3 第三章 患者安全 10 25 26 6 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 23 141 322 13 第五章 护理管理与质量持续改进 5 31 53 1 第六章 医院管理 11 60 105 7 合计 63 321 583 33 第七章 日常统计学评价指标 《二级综合医院评审标准（2012年版）》 细则项目分类 项目 类别 第一至六章基本标准 核心条款 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 ? 90% ? 60% ? 20% 100% ? 70% ? 20% 乙等 ? 80% ? 50% ? 10% 100% ? 60% ? 10% 条款 的 性质 结果 合格 良好 优秀 有机制且能 有效执行 有监管 有结果好 有持续改进成效良 PD PDC PDCA 评审表述方式（二级） 促进医院持续改进的进程 起点 检查方法 检查 方法 现场检查 追踪评价 评审标准构成模式-结构、过程、结果条款 医院评审应用PDCA的路径，采用追踪检查与数据分析组合的方法 新版 医院评审标准设计特点 医疗机构中各类资源的静态配置关系与效率 概括医疗机构动态运行的质量与效率 对医疗机构结构与运行最终质量的测度 美国医疗质量管理之父多那比第安提出医疗质量三维内涵 医疗质量分类 结构（基础）质量——影响医疗质量的基本要素