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泌尿系统疾病总论 温州医学院第二附属医院肾内科 周志宏 (markzhou@) 总论目的要求 掌握：肾脏的主要功能，肾脏疾病的常见症状，肾脏疾病的常见综合症，肾功能的检查方法及肾脏病的防治原则。 熟悉：肾脏病的诊断思路与方法。 了解：肾脏疾病的发病机理、相关的国内外进展动态。 THERE ARE YOUR KIDNEYS 泌尿系统的功能： 机体生成和排泄尿液 泌尿系统的组成： 肾脏、输尿管、膀胱、尿道及有关血管、神经 肾脏： 主要排泄器官 重要内分泌器官，维持机体内环境稳定 泌尿系统 肾单位 肾小球 肾小管 血管球 肾小囊 近端小管 髓袢 远端小管 集合管 肾间质 少量结缔组织和间质细胞 系膜组织 肾小球毛细血管间 （系膜细胞和基质） 肾单位组成 肾脏主要功能 肾小球滤过功能 肾小管重吸收和分泌功能 肾的内分泌功能 肾小球滤过功能 代谢产物排泄的主要形式 代谢产物:含氮类废物和部分有机酸 肾小球滤过膜结构： 毛细血管内皮细胞 肾小球滤过膜 基底膜 脏层上皮细胞（足细胞） 肾小球滤过膜 足细胞 足细胞 Integrins和dystroglycans podocalyxin 足细胞 足细胞病主要临床症状表现为蛋白尿，可伴或不伴肾病综合征 足细胞有许多裂隙蛋白（neph-1、Nephrin、podocin、FAT-1等） 肾小球基底膜(glomerular basement membrane) 正常人厚度：300~350nm 主要构成：Ⅳ型胶原和各种蛋白（层连蛋白、纤连蛋白、巢蛋白）和硫酸类肝素蛋白聚糖 与GBM相关疾病： Alport综合征、Googpasture综合征、薄基底膜肾病、糖尿病肾病 孔径屏障 内皮窗孔 电荷屏障 体液PH7.4 唾液酸糖蛋白、硫酸类肝素蛋白聚糖带负电 内皮细胞 基底膜 足细胞 裂孔 唾液酸蛋白 硫酸类肝素蛋白聚糖 唾液酸蛋白 内皮细胞 基底膜 足细胞 可变凝胶 孔径屏障受损 电荷屏障受损 肾小球滤过率 肾小球滤过作用的动力是有效滤过压 肾小球有效滤过压=（肾小球毛细血管压+肾小囊内液胶体渗透压）-（血浆胶体渗透压+肾小囊内压） 动力：肾小球毛细血管血压，肾小囊内滤过液中蛋白质浓度较低，其胶体渗透压可忽力略不计。 阻力：血浆胶渗透压和肾小囊内压 有效滤过压=肾小球毛细血管压-（血浆胶体渗透压+肾小囊内压） 有效滤过压的形成（示意图） 肾小球毛细血管 肾小囊 PBC PGC πBC πGC PGC 毛细血管内静水压 πBC 肾小囊内胶体渗透压（忽略不计） PBC 肾小囊内静水压 πGC 毛细血管内胶体渗透压 有效滤过压= 肾小球毛细血管压-（血浆胶体渗透压+肾小囊内压） 肾小球滤过率（GFR）： 100±10ml/min 肾血流量： 1200ml/min，占20-25%心血流量 原尿： 180L/日，99%被重吸收 终尿： 1500ml/日 肾小球滤过率 影响滤过率因素 有效滤过压 滤过膜通透性 滤过膜面积 血浆流量 肾脏主要功能 肾小球滤过功能 肾小管重吸收和分泌功能 肾的内分泌功能 肾小管重吸收和分泌功能 分主动和被动重吸收 Na+ ：65%被近端小管主动吸收 HCO3-、Cl- ：大部分随Na+主动重吸收而 被吸收 K+ ：94%被近端小管主动重吸收 远端小管、集合管分泌 Ca2+ ：滤液中 99%被主动重吸收 肾小管重吸收和分泌功能 葡萄糖：重吸收仅限于近曲小管 葡萄糖的肾阈浓度： 尿中刚开始出现葡萄糖的血浆葡萄糖浓度（8.96~10.08mmol/L) 氨基酸：大部分在近端小管主动重吸收 蛋白质：绝大部分白蛋白被重吸收 水： 属被动重吸收，原尿 1%成为终尿 （受AVP、醛固酮、心钠素调节） 肾小管重吸收和分泌功能 远端小管泌氢、泌氨功能 尿pH：5~7，通过H+-Na+交换实现 碳酸氢钠 ? 碳酸 NH3+ ? NH4+ 尿液浓缩稀释功能