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糖尿病的胰岛素治疗 南大四附院内分泌科 刘泽林 患病率 中国2型糖尿病防治指南（2007年版） WY Yang, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-101. （年） 中国糖尿病患病率迅速上升 中国糖尿病患者HbA1c达标率仅25% 中国糖尿病健康管理调查 20041 华北、华南、华东、华西和东北5 个地区49 家市级中心医院 参与分析的患者 2248 例 中国糖尿病健康管理调查 20062 中国18个城市60家医院登记治疗超过12个月的糖尿病患者 参与分析的患者 2779 例 1、潘长玉等《中华内分泌代谢杂志》20:420-424,2004 2、Curr Med Res Opin 2009, 25: 39 平均HbA1c：7.6% 平均HbA1c：7.7% 达标率 达标率 中国住院糖尿病患者慢性并发症患病率高 患病率（％） 中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组. 1991~2000年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析. 中国医学科学院学报2002; 24: 447-51. 医疗费用巨大，成为沉重的经济负担 据中华医学会糖尿病分会2004年数据，我国用于糖尿病： 直接医疗费用是574.69亿元人民币 占同年全国卫生经费的7.57% 伴有微血管和大血管并发症的糖尿病患者的年度直接医疗费用比没有并发症的患者高10倍多 Data from /articles/3154.html 控制血糖的益处：微血管并发症 2型 UKPDS 8 ? 7% 17-21% 24-33% -- HbA1c 糖尿病视网膜病变 糖尿病肾病 糖尿病神经病变 1型 DCCT 9 ? 7% 76% 54% 60% 长期血糖控制可显著降低糖尿病相关终点危险 UKPDS 85 NEJM 2008 传统单药治疗2型糖尿病患者血糖进行性升高 UKPDS 34. Lancet 1998; 352:854854–865 时间（年） 0 6 7 8 9 10 0 2 4 6 8 10 HbA1c (%) 饮食治疗 格列本脲 二甲双胍 随着病程进展，HbA1c＜7%的患者减少 UKPDS 49. JAMA 1999; 281:2005–2012 二甲双胍 磺脲 随机化后年数 未能达到推荐血糖控制目标的原因 不能将循证医学结果应用于临床实践 医生没有足够的时间和资源来处理糖尿病 对胰岛素认识不足 目前已有的治疗手段没有充分利用 患者经济状况、教育背景和相关因素 对于治疗目标和评估手段缺乏共识 Gerich. Am J Med 2005;118(9A):7S–11S 未能达到推荐血糖控制目标的原因 糖尿病病理损害持续加重 目前口服药物治疗的不足 不能针对多种病理生理异常 副作用限制剂量 不能阻止病变的进展 最终需要多种药物治疗，导致服用药物过多出现顺应性问题 未能适时合理的使用胰岛素 Gerich. Am J Med 2005;118(9A):7S–11S 2型糖尿病患者自然病程 糖尿病 发病 T2DM患者β细胞功能进行性减退 UKPDS Group. Diabetes. 1995; 44:1249-1258. β细胞功能减退与临床治疗 UKPDS Group. Diabetes. 1995; 44:1249-1258. 30% 30-50% 胰岛素治疗 口服药物 饮食控制 运动 必要时药物治疗 IFG/IGT 2型糖尿病的自然病程 肥胖 糖尿病 低胰岛素血症期 肥胖 糖尿病 高胰岛素血症 肥胖 NGT 胰岛素介导的葡萄糖摄取(mg/m2?min) DeFronzo Felber Diabetes 37:667-687, 1988 Metabolism 39:1068-75, 1990 OGTT期间平均血浆胰岛素水平 (μU/ml) OGTT期间血浆葡萄糖水平 (mg/dl) 瘦 NGT 肥胖 IGT Over time, most patients will need insulin to control glucose 随着时间推移，大多数患者需要胰岛素以控制血糖 －－Robert Turner 2009 ADA EASD 糖尿病管理共识 2007年《中国2型糖尿病防治指南》建议尽早启动胰岛素治疗 3个月后A1C6.5% 3个月后A1C6.5% 各项指南一致建议 及时启动胰岛素治疗 胰岛素的适应症 1型糖尿病 2型糖尿病饮食及口服降糖药不能控制的高血糖 糖尿病酮症酸中毒、高渗昏迷、乳酸酸中毒 重度感染、高热及消耗性疾病、心梗等急性应激状态 手术、妊娠和分娩 伴有严重肝病、肾病 伴严重慢性并发症者（如眼