缺血性卒中的二级预防幻灯片.ppt

缺血性卒中二级预防  苏州市立医院东区神经内科周沁 中国的卒中二级预防形势严峻 高 危 因 素 中国慢性病报告 (2006) 卒中复发率高 中国的卒中二级预防形势严峻 中国慢性病报告 (2006) 脑血管病死亡率迅猛攀升 与时俱进，首版《中国缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南 2010 》出台 中华神经科杂志. 2010;43(2):154-160 2005脑血管病指南 2010缺血性卒中二级预防指南 卒中二级预防形势严峻 更多循证医学证据 缺血性卒中的二级预防 脑卒中二级预防的关键在于对脑卒中病因的诊断及危险因素的认识 不同的病因、病理生理机制、血管损伤的部位、危险因素及依从性，决定了患者脑卒中再发的风险不同。 应对脑卒中患者进行科学的危险分层。 应该何时启动二级预防 卒中后应尽早启动二级预防，降低致残率 二级预防越早，病人的依从性越好 二级预防越早，病人的二级预防效果越好 急诊室是二级预防的第一战线 《中国缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南 2010 》治疗点 危险因素控制 非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗 心源性栓塞的抗栓治疗 大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗 其他特殊情况下脑卒中患者的治疗 危险因素控制 高血压 糖尿病 血脂异常 吸烟 饮酒 肥胖 体育活动 代谢综合征 危险因素控制——高血压 收缩压每增加10mmHg 舒张压每增加5mmHg 我国人群高血压对卒中发病影响度是西方人群的1.5倍 脑卒中发病相对危险 46% 49% 中国高血压防治指南（2005年修订版） 脑卒中发病相对危险 流行病学研究显示： 血压与脑卒中发病风险呈对数线性关系 危险因素控制——高血压 -24 -24 -21 -21 -24 -30 -20 -10 0 所有 卒中 致死性 卒中 非致死 性卒中 心梗 总血管 事件 P=0.005 P=0.08 P=0.01 P=0.03 P=0.01 事件发生率(%) 包括7项随机对照研究的荟萃分析，评估降压治疗对卒中患者心脑血管风险的影响 循证医学证据显示： 降压治疗使卒中患者显著获益（I级推荐，A级证据） 降压治疗预防脑卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本身（I级 推荐，A级证据） Stroke. 2003;34:2741-2749. 危险因素控制——高血压 血压控制目标值 证据推荐级别 缺血性脑卒中/TIA ≤140/90mmHg （理想血压130/80mmHg） II 级推荐 B级证据 缺血性脑卒中/TIA +糖尿病+高血压 严格控制血压130/80mmHg I 级推荐 A级证据 指南对降压治疗的建议 危险因素控制——高血压 选择单药或联合用药进行抗高血 压治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。具体药物的选择和联合方案应个体化。 钙通道阻滞剂较血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂有明显优势。一些荟萃研究也显 示，在减少脑卒中事件方面，钙拮抗剂较利尿剂或B受体阻滞剂能更好地减少脑卒中事件。 指南对降压治疗的建议 《美国缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南 2010 》（新建议） 药物和目标值的选择应当个体化，根据药物特性、作用机制，还要考虑患者的特点（比如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）可能适合某些特定药物（Ⅱa类；B级证据） 现有的数据提示利尿剂以及利尿剂与ACEI合用是有用的（I级推荐，A级证据）。ARB在卒中后二级预防中的地位未被确立。 危险因素控制——血糖 ■ ADVANCE研究：11140例2型糖尿病患者，患者平均年龄66岁，平均病程8年，平均HbA1c水平7.5%，分强化降糖治疗组(目标水平HbA1c6.5%)或标准治疗组。主要复合终点事件为主要大血管事件(非致死性心肌梗死,非致死性脑卒中或心血管相关死亡)和微血管病变（新发或恶化的肾病和视网膜病变）的复合终点。 随访5年后，结果显示： N Engl J Med 2008;358:2560-72. HbA1c（%） 随访（月） 标准降糖 强化降糖 HbA1c=7.3% HbA1c=6.5% 强化降糖使HbA1c降得更低 强化降糖显著降低主要复合终点事件 血糖控制对2型糖尿病的血管病变有保护作用，血糖控制不良与脑卒中复发有关（I 级推荐，A级证据） 危险因素控制——血糖 控制目标 证据级别 糖尿病 血糖HbA1c6.5% （高危2型糖尿病患者 血糖过低可能带来危害） I级推荐，A级证据 糖尿病+高血压 血压130/80mmHg， ACEI和ARB等药物显著降低心脑血管事件 I级推荐，A级证据 严格控制血糖、血压基础上联合他汀药物可降低脑卒中风险（I级推荐，A级证据） 指南对控制血糖的建议 危险因素控制——血脂 胆固醇水平与缺血性脑卒