护理文件的书写试卷.pptVIP

护理文书的书写规范 2016-10-21 陈桂香 讲课内容 体温单 监护记录 医嘱单 交班本 入院评估单 防跌倒、坠床评估表 防压疮评估表 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位 。4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描述及呼吸记录区 电子体温单，均需掌握 （1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。 ②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 ③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。 ④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 ⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。 ⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。 ⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线对应时间上用蓝色“△”表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。 （2）脉搏 ①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。 ②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。与肛温重叠时在蓝“○”内画红点“●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外画红“○”表示。 ③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。 （3）呼吸 ①以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔记录在呼吸栏目内。 ②如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错记录，第1次呼吸记录在上方。 ③使用呼吸机患者的呼吸以“○R”表示，在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画“○R”。 特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。 （1）血压 ①单位: 毫米汞柱（mmHg）。 ②记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。 ③记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。 （2）入量 ①单位：毫升（ml）。 ②记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1500/13。 （3）尿量 ①单位：毫升（ml）或次/日。 ②记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1600/15。 ③“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管以“C+”表示。长期留置尿管尿量记录：量/ C+ /时间（小时数），如：2800/ C+/20；如满24小时则不需写时间，如：3000/ C+。 （4）大便 ①单位：克（g）或次/日。 ②记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应