护理文件书写规范-王敏试卷.pptVIP

护理文件书写规范 苏北人民医院护理部 王敏 学习目标 教学目的： 1、了解护理文件记录的意义；了解病历排列顺序和保管 2、熟悉护理病历的书写要求 3、掌握护理文件记录的原则，体温单、医嘱单、特别护理记录单和病区交班报告的记录方法 本章重点： 1、护理文件记录的原则 2、体温单、医嘱单、特别护理记录单和病区交班报告记录方法 本章难点：医嘱的处理，特别护理记录单的书写 一、护理文件定义、意义 二、护理文件书写原则、基本要求 三、护理文件的管理 四、护理文件书写的内容及要求 目录 护理文件是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和 一、定义 体温单 医嘱单 特别护理记录单（出入液量记录单） 病区交班报告 护理病历 是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据 体现护理质量 提供法律依据 提供教学、科研资料 一、意义 病人从入院开始，护士就为病人记录生命体征，观察病情并及时准确地记录于护理文件上。特别是危重症病人的护理记录，是临床第一手观察资料，为医生诊断、抢救、治疗提供重要的决策依据 护理文件是护理质量的核心要素之一，是一项严谨而重要的工作，是护士根据医嘱和病情，对病人进行护理过程的客观记录，其质量的好坏不仅反映了护士的实际工作能力、工作责任心，而且也反映护理管理的整体水平。同时又是等级医院评审及对护理人员考核的参考资料 医疗护理记录是具有法律效应的文件。其内容反映了患者在住院期间接受治疗与护理的具体情形，只有认真对待各种记录的书写，对患者的病情、治疗、护理做好及时、完整、准确的记录，才能为法律提供有效的依据并保护医务人员自身的合法权益 医疗与护理文件不仅是医学和护理教学的重要教材，也是开展科研工作的重要资料，可作为医学生开展个案分析、讨论及回顾性研究的学习资料。同时，它也为疾病调查、流行病学研究、传染病的管理提供了医学统计资料。是卫生行政机构拟定和实施卫生的重要依据 二、护理文件应遵循的原则 符合“病历书写的基本规则和要求” 及时、准确、完整、简要、清晰 应与其他病历资料有机结合，相互统一 写你所做的 做你所写的 病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写； 需复写的资料可用蓝黑或黑色签字笔、圆珠笔书写 自己修改书写错误应在错字、错句上用双横线（同色笔）标示，不得抹去原来字迹。上级护士修改病历必须用红笔，签名应在左侧并用“/”隔 因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明 应用中文和医学术语 使用阿拉伯数字写日期、时间 （24小时制 、国际记录方式：2013-08-08 15:00) 二、护理文件书写的基本要求 三、护理文件的管理 管理要求： 1、各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处 2、必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失 3、患者及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区，如需复印病历，按要求执行 4、医疗与护理文件应妥善保存（保存在病案室） 5、发生医疗事故要在医患双方同时在场的情况下封启病历 三、护理文件的管理 病历的排列顺序 1.住院患者病案排列顺序 体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、住院病历或入院记录、病程记录（手术、分娩记录单）、会诊记录、各种检查报告单、护理记录单、病案首页、住院证、门诊病历 2.出院（转科、死亡）患者病案排列顺序 病历首页、住院证、出院或死亡记录、住院病历或入院记录、病程记录、会诊记录、各种检查报告单、护理记录单、医嘱单、体温单 四、护理文件书写的内容及要求 体温单主要用于记录患者的生命体征及其他情况，内容包括患者的出入院、手术、分娩、转科或死亡记录时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入量、身高、体重等。住院期间体温单排在病历的最前面，以便查阅 体温单 体温单 眉栏填写 40～42℃之间填写 体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 底栏填写 用蓝（黑）钢笔填写科室、病区、姓名、年龄、住院号、住院日期及住院天数等项目 入院第一天日期：填写格式为年-月-日。例如：2015-08-24；每页第一日填写格式为年-月-日，其余6天只填写日；如遇到新的月份，应填写月-日，例如：09-01；遇到新的年度，填写年-月-日 住院日数：从入院当天起红笔写“1”，连续写至出院当日 手术（分娩）后天数：自手术次日开始计数，连续红笔书写十四天，若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写 眉栏书写 用红钢笔在40-42℃横线之间相应时间格内纵向填写患者入院、转入、手术