安全事项资料表.DOC

安全事項資料表 公司名稱： 提供之服務：(請於空格內填上() 旅遊車 ( 潛水 ( 激流活動 ( 越野摩托車 ( 騎馬 ( 騎大象 ( 熱氣球 ( 滑翔傘 ( 其他： 遊覽船 ( 滑水 ( 海底漫步 ( 雪上摩托車 ( 射箭 ( 吉普車 ( 降落傘 ( 空中飛人 ( 快艇 ( 獨木舟 ( 水上電單車 ( 乘坐三輪車 ( 滑草 ( 騎駱駝 ( 笨豬跳 ( 空中漫步 ( ________________ 水上飛機 ( 香蕉船 ( 觀光潛艇 ( 攀山/攀岩 ( 滑雪 ( 射擊 ( 直升機 ( 地址： 牌照編號： 負責人： 持牌營業範圍： (請附上所有相關牌照副本，如公司牌照、營業牌照等) 公司成立日期： 保險資料 1. 已依照當地規管要求為旅客購買保險 保險類型： 保單編號： 保險金額： 自負金額： 保險限期： 2. 已依照當地規管要求為下列活動/設施購買保險：(請於下列填寫所購買之保險承包之活動/設施) 保險類型： 保單編號： 保險金額： 自負金額： 保險限期： 3. 已依照當地規管要求為下列活動/設施購買保險：(請於下列填寫所購買之保險承包之活動/設施) 保險類型： 保單編號： 保險金額： 自負金額： 保險限期： (請提供所有保單副本) 如承保項目多於3項，可填寫保險資料附加頁 其他安全資料 請確定以下項目是否符合當地法律規定： 使用旅遊車及/或包船或其他載人工具的規格 ( 是 ( 否 ( 不適用 司機 /其他操作人員證書 (請提供牌照副本,於副本上寫上操作人員年資) ( 是 ( 否 ( 不適用 司機 /其他操作人員已按要求進行培訓 (請提供有關副本) ( 是 ( 否 ( 不適用 過去3年內，有否因服務導致安全問題而令旅客傷亡？若有，請提供詳情。 你的公司有否安全標準或指引？若有，請提供該文件副本 公司代表姓名： 簽署及公司印章 職銜：  保險資料附加頁(如適用) 1. 已依照當地規管要求為下列活動/設施購買保險：(請於下列填寫所購買之保險承包項目) 保險類型： 保單編號： 2. 已依照當地規管要求為下列活動/設施購買保險：(請於下列填寫所購買之保險承包項目) 保險類型： 保單編號： 3. 已依照當地規管要求為下列活動/設施購買保險：(請於下列填寫所購買之保險承包項目) 保險類型： 保單編號： 4. 已依照當地規管要求為下列活動/設施購買保險：(請於下列填寫所購買之保險承包項目) 保險類型： 保單編號： 5. 已依照當地規管要求為下列活動/設施購買保險：(請於下列填寫所購買之保險承包項目) 保險類型： 保單編號： F-QM-22 (02/17)