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如何实现支气管哮喘的治疗目标解放军总医院第一附属医院 文仲光??支气管哮喘（简称哮喘）是呼吸道慢性变应性炎症性疾患，其发病率及患病率不断上升。由于气道反应性升高和接触过敏原，患者反复出现发作性喘息、胸闷、咳嗽和夜间憋醒，严重影响患者的生活质量和工作，增加医疗花费。重度或危重哮喘发作救治不当还可引起哮喘死亡。全球哮喘防治创议（GINA）[1]提出的哮喘防治目标为：1）有效控制哮喘症状并维持最轻症状，甚至无任何症状；2）防止哮喘急性加重；3）尽可能使肺功能维持在接近正常水平；4）保持正常活动（包括运动）的能力；5）防止发生不可逆的气流受限；6）避免哮喘药物的不良反应；7）防止哮喘死亡，降低哮喘病死率。近年来，虽然对哮喘发病机制的认识不断深入，治疗哮喘的药物和方法不断增加，但真正能达到GINA防治目标的哮喘患者，尤其是中、重度慢性持续患者并不很多。1999年Rabe等[2]在欧洲进行的一项调查发现：在2803例哮喘患者中，46%的患者有日间哮喘症状，30%因哮喘影响睡眠；在一年中，25%的患者因哮喘而就医，10%因哮喘急性发作急诊就医，7%因哮喘住院；在调查前的4周中，63%的哮喘患者需要使用短效b受体激动剂（short-acting b agonist, SABA）;50%的哮喘患者对病情的严重性估计不足。作者的结论是欧洲的哮喘患者远远没有达到哮喘防治的目标。Cristopherk等[3]对包括中国在内的8个亚太地区国家3207例哮喘患者的调查表明：4周中，有日间或夜间哮喘症状者分别占51.4%和44.3%；在过去的一年中，因哮喘住院或急诊的患者达43.6%，儿童旷课和成人误工分别达36.5%和26.5%。一些学者甚至怀疑实现GINA目标的可行性。哮喘防治效果欠佳的原因主要包括哮喘诊断不足、治疗不当和患者的依从性差。为了提高哮喘的疗效，实现GINA提出的治疗目标，必须重视哮喘的预防治疗。其中正确使用吸入糖皮质激素（ICS）、ICS合并吸入长效b激动剂（long-acting b-agonist, LABA）、ICS合并茶碱类药物和ICS合并白三烯受体修饰剂至关重要。1、? ICSICS是目前为止控制气道炎症最有效的药物，可调控靶细胞的转录，抑制多种炎性细胞的活化和炎性因子的生成和释放，减少微血管的渗漏，提高b受体的敏感性，进而预防气道的重塑。可供选择的品种有丙酸倍氯米松（beclomethasonedipropionate, BDP）、布地奈德（budesonide, BUD）和氟替卡松（fluticasone, FP）,以定量气雾剂、干粉剂或溶液吸入（bud）。其中FP的局部抗炎作用最强，约相当于BDP或BUD的两倍。GINA推荐的剂量分别为轻度500mg/d的BDP或等效价的其它制剂，中度500~1000mg/d，重度1000mg/d。开始使用ICS时，一般给予较高剂量，以求迅速控制哮喘症状，3~6个月后可逐渐减至最低维持剂量。可按需使用SABA，如每日需要量超过3次/日，说明ICS剂量不足。对季节性哮喘可在该季节到来前2周给予ICS，季节结束后停药。坚持按医嘱使用ICS和按需吸入SABA可使大多数轻、中度哮喘患者达到完全和良好控制目标。一般认为1000mg/d的BDP不会出现激素的全身副作用，但在少数患者可出现局部副作用，如声音嘶哑、喉部不适和口腔真菌感染等。掌握正确的吸入方法和吸后涑口有助于减少局部副作用。2、ICS加LABA如前所述，ICS是目前为止控制气道炎症最有效的药物，而LABA则是最强的支气管扩张药，LABA还可抑制肥大细胞释放组织胺等炎性介质，减少血浆渗出和抑制感觉神经兴奋而具有辅助抗炎作用。两种药物作用于哮喘发病的不同环节，具有互补的作用[4]。此外，ICS通过增加基因转录而使b-受体向上调节，防止b-受体激动剂过度刺激引起的b-受体失敏。由于b-受体有一定的储备，ICS不大可能增强LABA的支气管扩张作用，但可增加其它抗哮喘作用。LABA则可通过增加细胞核内糖皮质激素受体的浓度而加强 ICS抑制气道炎症的作用。因此，ICS和LABA具有相互协同和加强作用。目前临床应用的LABA包括沙美特罗（salmeterol）和氟莫特罗（formoterol）。前者具有高度亲脂性，可弥散进入细胞膜，并在细胞膜内横向扩散至b2受体位置，这一过程耗时30分钟以上，故沙美特罗起效较其它b2激动剂缓慢。沙美特罗扩散到位后，其侧链与b2受体的外位点结合，使沙美特罗被固定，其作用时间不受剂量的影响。氟莫特罗则具有中度亲脂性，进入细胞膜后在细胞膜内形成储存池，然后不断从膜中滤出与b2受体的活性位点结合而发挥作用，给药剂量决定了作用强度和作用时间，具有长效和速效的特点。Greening等[5]1994年进行的临床研究表明，吸入低剂量（4