后路镜腰椎间盘髓核摘除术术后病人的护理.docVIP

护理查房 后路镜腰4/5椎间盘髓核摘除术术后病人的护理 陈素华 2013.10.29 姓名 罗翠姑 性别 女 年龄45岁 病室 907 床号18 住院号60888 入院诊断： 中医诊断：腰腿痛 气滞血瘀 西医诊断：腰椎间盘突出症 病情摘要 患者罗翠姑，女，45岁，因“反复腰痛4个月，左下肢麻痛5天”于2013年10月15日17：30时由门诊收入院，步行入院。患者自诉约4个月前无明显诱因下出现腰部酸胀痛，久站，久行及弯腰后症状加重，平躺及休息后症状缓解，当时无双下肢麻痛，无间歇性跛行，曾在当地卫生院输液治疗（具体不详），症状可改善，但反复发作；5天前自觉腰痛加重， 床上翻身困难，伴左小腿外侧麻痛，放射至足背部，无右下肢放射痛，无间歇性跛行，为求治疗前往铺门镇卫生院就诊，诊断为“腰椎间盘突出症”并住院治疗，但效果不佳，为求治疗今日来我院就诊。门诊拟“腰椎间盘突出症”收住我科。入院症见：神清，精神可，自觉腰部酸胀痛，床上翻身困难，伴左小腿外侧麻痛，放射至足背部，无右下肢放射痛，无间歇 性跛行，纳寐可，二便调。舌红苔黄腻，脉滑。入院后按医嘱予对症处理，完善相关检查。 10.19 12：00 术前插尿管保留，引出黄色尿液 。15:15予术前针鲁米那0.1肌注后送手术室手术，18:20术毕回房清醒，T36.5℃，P70，R20，BP112／73mmHg,SPO299％，术口敷料干燥，保留尿管通畅，引出黄色尿液，引流管通畅，引出暗红色血液因麻醉作用，未能评测肌力。术后予吸氧心电监护各6小时，嘱其绝对卧床休息，轴样翻身。21:00患者诉术口疼痛难惹，遵嘱予氯诺昔康8mg+灭菌用水肌注后疼痛缓解。22:20患者双下肢活动自如肌力5级，双侧踝背伸踇背伸肌力4级右踇背伸肌力5级，皮肤感觉正常。37?h引流量70ml。 10.21 12:30按医嘱予拔尿管，后能自解小便。15:00医生予拔除引流管，敷料干燥。 10.22 06:00患者诉腰部及左下肢疼痛难忍，遵尹医生医嘱予氯诺昔康8mg+灭菌用水肌注后疼痛缓解19:00测体38.2℃，嘱其多饮水。23:00体温37.2℃. 10.26 16:00遵嘱带患者下地并引导式试验，自述无不适。 10.29 10:00尚未到术口拆线时间，其要求出院，将此时出院的危害性，比如术口开裂及术口感染等情况告知患者本人及家属，其仍坚持要求出院，予签字结账出院。嘱其戴腰围三个月，避风寒，慎起居，畅情志；注意休息，加强腰部功能锻炼，卧硬板床，避免剧烈运动，定时到当地卫生院术口换药及拆线；如有不适请随诊。其表示理解并配合。 查血检 血常规 白细胞10.60 嗜酸性粒细胞比率6.4 嗜酸性粒细胞0.67 肝功生化 总胆红素21.69 总胆汁酸22.1 视黄醇结合蛋白54.60 术九 乙肝表面抗体41.01 乙肝e抗体9.93 乙肝核心抗体0.92 梅毒螺旋体抗体 阳性（﹢） 梅毒甲苯胺红不加热血清滴度试验1：2阳性 拍片结果 MRI 1.腰椎退行性变；L4／5椎间盘突出（中央型），相应椎管变窄。 2.盆腔占位性病变 CT 1.L4／5椎间盘突出（中央型） 2.腰椎退行性变 DR 腰椎退行性变 护理诊断 1.疼痛 与经络闭阻、局部组织及神经根的无菌性炎症及神经根受压有关 2.焦虑 与下列因素有关： （1）腰腿疼痛，劳动力下降有关，（2）担心疾病预后。 3.舒适的改变 与发病及术后疼痛有关。 4.饮食调理的需要 与经络闭阻气滞血瘀有关。 5.生活自理能力下降 与术后卧床有关。 6.活动无耐力 与气滞血瘀有关。② 7.有管道脱落的危险 与留置尿管和术口引流管有关。 8.有管道感染的危险 与留置尿管、术口引流管和卧床有关。 9.体温过高 与术后有关。 10.有肌肉萎缩的可能 与长期卧床缺乏功能锻炼或锻炼方法不正确有关。 11..自我形象紊乱 与长期卧床有关。