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附件1
湖北省省级股权投资引导基金管理机构申报表
申报机构名称 总部注册地址 法人代表/负责人 股东及持股比例 联系人/联系方式 姓名 职务 办公电话 手机 传真 电子邮件 通信地址 管理基金情况 累计管理数量 累计管理规模 已实现退出数量及规模 已实现退出收益情况（年投资收益率） 管理基金募资情况 累计募资金额 累计募集家数 单笔募资金额1亿元以上的数量及规模 募资对象总资产在10亿元以上的企业数量 已投资项目情况 累计项目数量 累计投资规模 已退出项目数量及规模 已退出项目收益情况（年投资收益率） 备案情况 申请机构是否在政府主管部门备案且处于年检有效期限内
是 □ 否 □ 负责人签名 申请机构盖章
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