卒中的进展课件21.pptVIP

脑卒中 2002新进展 缺血半暗带 环绕在脑缺血核心周围的发生功能障碍的缺血组织即缺血半暗带 膜电位衰减的不同阈值决定了缺血半暗带的范围 缺血半暗带可以进展成梗塞灶 现代脑卒中治疗法的目标是挽救缺血半暗带组织 脑卒中的流行病学 在美国脑卒中在致残率中占首位 在致死率中占第三位. 每年发生脑卒中的总人数 700,000 每年脑卒中复发的人数达到100,000 有超过四百万脑卒中患者幸存下来. 90%的幸存者存在神经功能缺损. 危险因素和死亡率随年龄升高. 缺血性脑卒中的类型 血栓型－大脑内部血管形成的血栓 栓塞型－来自心脏或大血管的血栓嵌顿在脑内血管中（心源型或动脉－动脉源型） 腔隙型－大脑内部的微小血管进行性变窄直到完全闭塞 病因不明－发病机理不明的脑卒中 脑卒中大动脉分类 大脑前动脉 大脑中动脉 优势半球 非优势半球 大脑后动脉 椎基底动脉系统 腔隙综合征（终末小血管梗塞） 纯运动 纯感觉 感觉运动 共济失调偏瘫 构音障碍－手笨综合征 最初医疗评估 生命体征 ABCs 呼吸道 呼吸 循环系统评估 快速血糖测定（指血法） 排除了非卒中源性神经系统疾患 急诊室的心电监测 静脉通路 实验室：血常规，化学全套， PT, PTT,毒物筛查 最初神经学评估 精神状态 颅神经功能 运动：肌力和肌张力 感觉：偏侧忽视征 深部腱反射 共济运动 步态 如果病人处于昏迷状态： 瞳孔大小及瞳孔光反射 角膜反射和咽反射 眼球在静止状态时的位置和头眼反射(排除了颈椎骨折或头外伤) 吞咽，咳嗽，呼吸? 体位 影像 急诊 CT: 在梗塞发生的早期CT是正常的(距发病时间短于6小时) CT 对于急性脑出血非常敏感 MRI: 对于脑卒中弥散加权成像具有高度敏感特异性 MRA 可描述颈部血管和大脑Willis 环的循环状况 颈部彩超 EKG/ 超声心动图 血管造影 紧急的一般支持治疗 呼吸道和辅助通气 低氧血症时的充足氧气供应 循环支持 心律失常的治疗 防治低血压 高热的治疗 感染的治疗 血糖的控制 高血糖时神经缺损的预后可能会更坏 卒中后控制高血糖是一项急症处理 卒中后控制血糖在正常水平的疗效还不明确 低血糖是出现神经症状的一个原因 血糖应 200 mg/dL并且不 250 mg/dL (理想水平 160 mg/dL). 急性脑卒中中高血压的控制 通常，如果收缩压不大于200-200 mm Hg ，平均动脉压不大于 130-140 mm Hg ，不要急于降低血压 如果血压过高仍需要进行控制 现在还不知道哪种药物是最有效的 如果给于非口服药物，短效药物是首选，例如拉贝洛尔，但是必须进行细心的血压监测 血栓形成并发症 深静脉血栓形成和肺动脉栓塞栓子 制动病人属高危人群 早期应用肝素，低分子肝素和肝素样物质(gelatinoids)可以有效减低并发症的发生 当抗血栓药物属禁忌时可以使用弹力长筒袜或阿司匹林 癫痫治疗 卒中患者很少发生此并发症 发生在卒中开始或卒中后 皮质梗塞病人或脑出血病人较易发生癫痫 急性卒中或脑出血时可以使用氯硝安定(当氯硝安定禁忌时可用安定) 苯妥英可用于预防癫痫复发 无癫痫发作的卒中患者不要预防性使用抗惊厥药 脑水肿治疗 常规：禁食水，抬高床头，控制发热，避免低氧血症和高碳酸血症，避免使用低渗液 治疗：如果病情恶化可以增强通气（适应症：二氧化碳分压: 30-35 ％或者达到二氧化碳分压基线的25% ） 不要使用激素 如果病情进展可使用渗透性利尿剂（甘露醇／甘油） 外科治疗：脑室引流，偏侧颅骨切除减压 急性／亚急性脑卒中并发症(普通内科) 急性／亚急性脑卒中并发症(神经内科) NINDS 研究静脉内 t-PA 溶栓适应症 十八岁或年龄更大的患者 临床诊断为缺血性脑卒中的患者 神经功能缺损明确的病人 出现症状少于三个小时的患者 NINDS 研究 静脉内 t-PA 溶栓禁忌症 CT显示颅内有明显出血灶的病人 仅有轻微或脑卒中症状很快缓解的的患者 有蛛网膜下腔出血症状的患者 三个月内有开颅术史，严重颅外伤史，或有卒中史的患者 14天内有大手术史的患者 NINDS 研究 静脉内 t-PA 溶栓禁忌症 21天内有胃肠道或尿道出血史的患者 近期有非压迫部位动脉穿刺史的患者 近期有腰椎穿刺术史的患者 经反复测量，收缩压 185mmHG,舒张压 110mmHG，或血压需持续监测的患者 国际脑卒中试验 阿司匹林降低死亡或任何一种早期复发脑卒中的比例 11/1000 肝素不对脑卒中患者或其亚型有效 分子肝素降低早期死亡和卒中的比例 12/1000 国