6产品责任风险险评估表.doc

产品责任险风险评估表 一、投保人及被保险人基本资料 投保人名称及地址： 被保险人名称及地址： 被保险人所属行业类别：（请打勾选择；若为“其他”，请注明具体营业性质） □化学原料和化学制品工业 □医药制造业 □橡胶制品业 □塑料制品业 □造纸和纸制品业 □文具用品制造业 □金属冶炼和压延加工业、金属制品业 □非金属制造加工 □普通机械制造业 □专用设备制造业 □交通运输设备制造业 □电子通讯类制造业 □电气机械及器材制造业 □食品加工制造业 □饮料制造业 □烟草制造加工业 □纺织业 □服装制造加工业 □其他制造加工业 □石油化学工业 □石油工业 □发电行业 □其他： 公司成立时间： 业务性质：□生产商 □销售商 □贸易公司 □其它 以目前公司名称从事该行业的年数： 共 年，从 年至 年 在国外包括美加地区是否有附属机构？ □有 / □无 如有，请说明项目性质：□独立公司 □合资公司 □代表处　□销售处 □其它 请列明在美加地区的机构地址。 名称： 地址： 二、风险评估信息 1.产品信息 1.1以下产品投保本保险： 请简要说明贵司现有产品的名称、种类、系列；请简要说明贵司产品主要用途，并提供产品介绍手册和使用说明书；简要说明各类产品投产时间和产品使用周期。 产品销售对象 □批发商 □零售商 □其他制造商 □直接用户 1.2贵公司是否有意在本保险中追加其它新的产品？ □是 / □否 如果是，请说明产品名称、销售地区和预计销售额。 1.3请列出过去五年及拟投保年度内贵公司在中华人民共和境内（港澳台除外）的销售额： （币种： 单位：万元） 产品名称 本年预计 20 年 20 年 20 年 20 年 20 年 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 本年预计 20 年 20 年 20 年 20 年 20 年 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 本年预计 20 年 20 年 20 年 20 年 20 年 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 销 售 比 例（％） 20 年 20 年 20 年 20 年 20 年 本年预计 中国境内（港澳台除外） 美加地区 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （2）包装材料提供者： （3）出售时如何包装： （4）是否有灭菌包装？ □是 / □否 （5）贵公司是否为其它人提供包装服务？ □是 / □否 （6）包装是否是使用贸易方（如买方）名称而不是使用自己的名称？ □是 / □否 1.11产品是否以其它公司的品牌或商标出售？ □是 / □否 A、如是，请列出贵公司使用的其他品牌或商标、销售的产品占全部销售额的比例