胸科手术气管插管困难并术中急性大出血麻醉处理分析.docVIP

胸科手术气管插管困难并术中 急性大出血麻醉处理分析 市六医 厉宁 气管插管、气道管理困难，并且于术中发生大出血、上腔静脉阻断的病例麻醉处理起来较为棘手，围术期处理难度与风险较大，对麻醉医生要求较高，目前类似报道较少，故将我科近期处理的该例病例报告同仁，并加以分析其中的不足，以期引起重视。现报告如下： 资料与方法 1.1 一般资料 患者女，61岁，体重54kg，身高153cm,ASAⅡ级。因声音嘶哑20日伴痰血5日入院。患者20日前不明原因出现声音嘶哑，5日前出现痰中带血，量少，呈鲜红血丝，无大咯血，于外院喉镜检查示“左侧声带麻痹”，胸廓CT示：右前纵隔块影及肺门淋巴结肿大。转诊我院以“前纵隔肿瘤，性质待查”收入院。患者既往6年前因左侧乳腺癌于当地医学院附属医院全麻下行乳腺癌根治术，于麻醉诱导气管插管时气管插管困难（具体操作不详），最后终于插管成功，顺利完成手术。术后多次行放疗、化疗。现查患者一般情况可，小下颌，张口可，Mallampati试验Ⅳ级，气管居中，头颈活动度可。左侧乳腺缺如，于4～5肋间有一弧形手术疤痕，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。肺功能检查示：①中度限制性通气障碍；②小气道轻-中度阻塞；③通气储备率85.56%。初步诊断为纵隔肿瘤（乳腺癌转移可能），未行纤支镜检查，即决定在左侧双腔支气管插管全麻下行右侧剖胸探查、纵隔肿瘤切除术。 1.2 麻醉处理 术前30min肌注鲁米那100mg、阿托品0.5mg，清晨8am入手术室，测BP120/70mmHg,HR90/min，SpO295%，顺利行T7～8硬膜外腔穿刺向上置管，，予1.2%利多卡因5ml注入硬膜外腔，5min后麻醉平面出现T3～T8，即开始麻醉诱导，依次静推安定10mg、芬太尼0.1mg、维库溴安4mg、异丙酚100mg，由高年资经验丰富的麻醉医生行左37#Robertershow双腔支气管导管插管，Cormack-Lchane喉头分级Ⅳ级插管困难，4次插管失败后改用光索引导插管，插管失败；经环甲膜下穿刺钢丝逆行引导插管仍然失败；急请纤支镜室医生会诊，因我院最细纤支镜不能进入35#导管，只能进入37#导管，故在纤支镜引导下试插37#导管，但此种情形下纤支镜多次均未能进入气管，10:30am患者SpO2降至70%，面罩给氧感觉通气阻力大，考虑有会厌、喉头水肿可能，立即静推地塞米松20mg，同时强行经面罩加压人工呼吸后感觉气体进入气道，SpO2逐渐上升至99%，观察一段时间待自主呼吸恢复，SpO2稳定在95%以上后，重新以纤支镜引导37#双腔支气管导管插管。11am，纤支镜终于将导管导入气管，但纤支镜不能再将导管引导入支气管，导管前进时感觉阻力很大，不能继续下插，经听诊双肺隔离，进行单肺通气，且通气时气道阻力大，高达25～30cmH2O。此时考虑导管前段扭曲，气道管理困难，麻醉风险极大，即将情况告知患者家属，建议暂停手术，但家属未予采纳，仍积极要求手术治疗，故重新加深麻醉，以芬太尼、异丙酚、维库溴安维持，同时硬膜外间断辅以1.2%利多卡因，保持适当麻醉深度，于左侧卧下经右侧进胸。术中探查发现肿块位于前纵隔，约2cm×3cm×5cm大小，质硬，已侵犯膈神经。予断膈神经行肿瘤切除术。手术进行至1:20pm时，麻醉医生突然发现患者头面部开始发绀、淤血，且逐渐加重，SpO280%，经右侧颈内静脉置管的输液不流动，挤压莫非氏管感觉压力很大，当即追问台上术者方知由于术野内大出血，为了止血术者已将上腔静脉阻断，此时输液通道就一个，无法进行输液、用药，BP由100/60mmHg降至60/30mmHg,急命巡回护士从下肢建立静脉通道，但患者血管塌陷，穿刺困难，当即行小隐静脉切开建立通道，予快速输液，用药，将BP100/50mmHg，2:00pm出血止住，上腔静脉开放，出血2300ml，4:00pm，手术结束，5:00pm患者清醒，自主呼吸恢复。考虑气道阻力大，且多次反复气管插管，可能已引起气道损伤，带管返回ICU。7:00pm行气管切开插管后，拔出双腔支气管导管，见导管前段4cm处扭曲，前段15cm处有一明显打折痕迹。气管切开插管后患者能耐受插管，生命体征平稳，SpO2维持在95%以上。 结果 手术历时240min，术中失血2500ml，尿量1500ml，输入库血600ml，贺斯2000ml，平衡液2500ml，20%甘露醇2500ml，返回ICU后2h气管切开插管，12d后病人情况恢复佳，拔出气管插管，15d后痊愈出院。 讨论 本例患者于麻醉、手术过程中险象环生，其危险主要来自两个方面：呼吸方面、循环方面。每一个方面对患者的威胁都是致命的，现着重对上述两方面加以讨论。 3.1呼吸方面 术前准备不充分，应行术前纤支镜检查。本患有痰血、声带麻痹病史，若术前行纤支镜检查，