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阿片药物不良反应及处理 中国医学科学院肿瘤医院综合科 吴晓明 阿片药常见不良反应 便秘 恶心、呕吐 尿潴留 谵妄 嗜睡和过度镇静 便秘的危害 发病率高 持续时间长 腹胀进食差，营养不良 影响镇痛效果 便秘 常用的评估标准 大便量少、质硬、排出困难 长时间用力排便、直肠胀感、排便不尽感甚至需用手法帮助排便 在不使用泻剂的情况下,7日内自发性 排空粪便不超过2次或长期无便意。 便秘 机理 阿片类药物与肠道阿片受体结合，使肠蠕动缓 慢，肠液分泌减少吸收增多 降低肠肌层丛中兴奋性和抑制性神经元的活性 增加肠壁平滑肌的肌张力并抑制协调性蠕动，从而使非蠕动性收缩增加  便秘的预防 增加液体摄入、增加活动量 食用含纤维素的饮食 建立和保持规律的排便习惯，配合安静的排便环境和充足时间 每天预防性地服用一些软化剂、润滑剂或缓泻剂，如石蜡油、番泻叶、麻仁丸、便乃通等 便秘的治疗 评估便秘原因和严重程度 除外梗阻 治疗其他病因 根据需要调整大便软化剂或泻药剂量，以保证每1-2天1次肠道非强制通便 便秘的治疗 如果便秘持续存在 重新评估便秘的严重程度 检查是否存在粪便嵌塞 增加其他药物，如乳果糖、氢氧化镁、 山梨醇、舒泰清等 便秘的治疗 生理盐水或自来水灌肠 考虑使用胃肠动力药 泻药疗效不佳，可考虑甲基纳曲酮0.15/kg 皮下注射，最多每日一次 恶心呕吐 强调预防的重要性 在处方阿片类药物的同时给予止吐药 如果出现恶心、恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在可进行相应的处理。 恶心呕吐 胃复安 10mg Q6-8H 氟哌啶醇片 0.5-1mg Q12H 抗精神病药，对呕吐中枢有作用 让肠安静下来 相当于氯丙嗪的50倍 恶心呕吐 也可选用小剂量糖皮质激素 需排除:糖尿病和感染 病例 870727 65岁 男 诊断 右肺癌术后 双肺及胸膜转移放化疗后 肝转移、多发骨转移 胸腔积液、心包积液 糖尿病 病例 入院前用药 多瑞吉+美施康定? NRS 5 入院后用药 (2010-12-23) 奥施康定? 180mg q12h NRS 2 副作用 头晕、恶心、呕吐、便秘 病例 处理 胃复安、通便药、番泻叶、灌肠 加用非甾体类药减少阿片药剂量 奥施康定? 160mg q12h (2010-12-25) 对乙酰氨基酚 0.5 q6h 氟哌啶醇 0.5mg q12h  尿潴留 阿片类药物可增加内脏平滑肌的张力，使膀胱括约肌张力增加而导致尿潴留，其发生率低于5% 老年、同时使用镇静剂、合并前列腺增生等因素可增加尿潴留发生的危险性 尿潴留的预防 避免同时使用镇静剂 避免膀胱过度充盈 积极治疗前列腺增生 给患者良好的排尿时间和空间 尿潴留的治疗 流水诱导法、热水冲洗会阴部或膀胱区按摩 中医针灸治疗，针刺阴陵泉、足三里、三阴交、关元等穴位导尿 持续尿潴留难以缓解可考虑换用止痛药 谵妄 谵妄是一种急性或亚急性起病的神经精神性疾病，其表现为认知功能障碍伴昼夜节律紊乱，谵妄在临床上常被漏诊，易于痴呆混淆。 谵妄 阿片类药物所致谵妄的发生率小于5%，多见于首次大剂量使用或快速增加剂量的患者 终末期肿瘤患者谵妄的发生率高达20~90，越接近死亡发生率越高 谵妄 评价谵妄出现的其他原因（如高钙血症，中枢神经系统、脑转移，使用其他的精神激动药物等） 考虑更换阿片类药物 考虑联合使用其他镇静剂，降低阿片类药物的剂量 考虑使用氟哌啶醇， 0.5-2 mg PO q4-6h 或精神安定剂