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邢臺市人民医院魏庆民

邢台市人民医院 魏庆民 急诊PCI高血栓负荷的处理 第四届华北长城心血管病学术会议 2011.11.18 石家庄 STEMI和急性血栓 STEMI中超过70%的患者没有严重的冠脉固定狭窄,而是在斑块破裂的基础上急性血栓形成阻塞冠脉血管。HORIZONS-AMI相关研究:80%造影时可见血栓影。 经皮冠状动脉成形术( PCI ) 冠状动脉旁路移植术(也称作冠脉搭桥术,CABG) 溶栓 STEMI再灌注治疗方式 Keeley E, et al .Lancet 2003; 361:13-20 溶栓VS.直接PCI 急诊PCI时血栓病变的危害 影响TIMI血流,可能发生远端微血栓栓塞,甚至无复流 可能触发血管收缩,导致在行急诊PCI时预计的血管直径有误,选择支架尺寸准确度下降 急诊PCI时发生的血栓移位或者远端栓塞可能影响分支灌注 血栓的裂解可能导致晚期支架贴壁不良 血栓负荷分级-TIMI血栓积分 高血栓负荷对死亡率的影响 本研究中高血栓负荷指TIMI血栓积分达4分即血栓的最长径大于管腔的2倍 高血栓负荷对术后支架内血栓的影响 高血栓负荷组支架内血栓发生率明显增高 血栓负荷与无复流 高血栓负荷是直接PCI术后无复流发生的独立预测因素 无复流对预后的影响 Gjin N,Klaus T. Et al. J ACC 2010;55:2383-2389 直接PCI血栓的处理策略 药物 直接PCI高血栓负荷的处理方法 药物治疗 替罗非班 冠脉内溶栓 机械性防治措施 手动血栓抽吸装置 机械血栓清除装置 远端保护装置 直接支架术 高血栓负荷的器械处理 在上述三种器械中,手动血栓抽吸装置在临床上应用最为广泛,证据最为充分 血栓抽吸前后 抽吸导管组:535名 1071名STEMI患者 未行PCI:33名 直接PCI:502名 抽吸+直接stent:295名 抽吸+球囊预扩+stent:153名 转入标准PCI组:54名 标准PCI组:536名 未行PCI:33名 直接PCI:503名 球囊预扩+直接stent:485名 球囊预扩+stent + 抽吸:12名 转入抽吸导管组:6名 530名患者随访1年 530名患者随访1年 TAPAS实验设计 标准PCI组:预扩张+支架 血栓抽吸导管组:血栓抽吸+支架+必要时预扩 TAPAS实验结果 血栓抽吸导管Meta分析 European Heart Journal (2008) 29, 3002–3010 血栓抽吸导管指南推荐 2009年ACC/AHA对STEMI指南进行更新:对于STEMI患者,血栓抽吸导管为IIa B类推荐 血栓抽吸导管指南推荐 2010年ESC心肌血运重建指南结合TAPAS等研究, 对于高血栓负荷的STEMI患者, 将手动血栓抽吸导管升级为IIa A类推荐 血栓抽吸导管优缺点 1 预防远端栓塞 2 预防无复流 3 减少血栓负荷后可以更准确的了解冠脉狭窄的情况,便于合适的支架 4 有利于直接支架 5 有利于药物输送到冠脉远端以促进血流的恢复 6 减少欣维宁用量,降低出血风险 优点 缺点 1 对于扭曲、钙化、成角病变,可能难以通过 2 只能抽吸出大块血栓,无法抽吸干净 3 相对耗时 4 花费较高 5 操作相对复杂,可能造成远端栓塞 6 对于远端小血管抽吸效果较差 血栓抽吸导管技术关键点 1、抽吸导管头端接近闭塞段时即开始负压吸引。 2、在闭塞段、闭塞血管远段均进行血栓抽吸。 3、如抽吸过程中停止回血或者回血缓慢,可能有血栓堵塞抽吸导管,应负压状态撤出导管,用肝素盐水冲洗后再行抽吸。 4、回撤抽吸导管时要保持负压状态,避免抽吸导管内的血栓脱落至血管近端。 5、尽量完全、足够抽吸3-6次,撤出抽吸导管后,要回吸指引导管内血液,避免可能出现的气体或者血栓栓塞。 6、血栓抽吸后假如可以,采用直接支架术。 替罗非班 替罗非班是一种特异性高的非肽类GP IIb/IIIa受体拮抗剂,阻断了血小板激活和聚集的最后共同通路,可以更彻底地抑制血小板聚集,并防止血栓形成和继发远端栓塞。 RESTORE研究 REST0RE研究是一项替罗非班在冠心病介入治疗中应用的大规模临床试验,在试验的应用剂量下,临床获益性较为明显。 替罗非班剂量 标准剂量: AHA/ACC及ECS指南推荐替罗非班在 STEMI PCI的应用标准剂量为: ? 负荷量10μg/kg.3min以上静脉推注; ? 维持量0.15 μg?kg-1?min-1静脉滴注24-48 h。 大剂量: ACCP-8 PCI抗

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