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邢臺市人民医院魏庆民
邢台市人民医院魏庆民
急诊PCI高血栓负荷的处理
第四届华北长城心血管病学术会议
2011.11.18 石家庄
STEMI和急性血栓
STEMI中超过70%的患者没有严重的冠脉固定狭窄,而是在斑块破裂的基础上急性血栓形成阻塞冠脉血管。HORIZONS-AMI相关研究:80%造影时可见血栓影。
经皮冠状动脉成形术( PCI )
冠状动脉旁路移植术(也称作冠脉搭桥术,CABG)
溶栓
STEMI再灌注治疗方式
Keeley E, et al .Lancet 2003; 361:13-20
溶栓VS.直接PCI
急诊PCI时血栓病变的危害
影响TIMI血流,可能发生远端微血栓栓塞,甚至无复流
可能触发血管收缩,导致在行急诊PCI时预计的血管直径有误,选择支架尺寸准确度下降
急诊PCI时发生的血栓移位或者远端栓塞可能影响分支灌注
血栓的裂解可能导致晚期支架贴壁不良
血栓负荷分级-TIMI血栓积分
高血栓负荷对死亡率的影响
本研究中高血栓负荷指TIMI血栓积分达4分即血栓的最长径大于管腔的2倍
高血栓负荷对术后支架内血栓的影响
高血栓负荷组支架内血栓发生率明显增高
血栓负荷与无复流
高血栓负荷是直接PCI术后无复流发生的独立预测因素
无复流对预后的影响
Gjin N,Klaus T. Et al. J ACC 2010;55:2383-2389
直接PCI血栓的处理策略
药物
直接PCI高血栓负荷的处理方法
药物治疗
替罗非班
冠脉内溶栓
机械性防治措施
手动血栓抽吸装置
机械血栓清除装置
远端保护装置
直接支架术
高血栓负荷的器械处理
在上述三种器械中,手动血栓抽吸装置在临床上应用最为广泛,证据最为充分
血栓抽吸前后
抽吸导管组:535名
1071名STEMI患者
未行PCI:33名
直接PCI:502名
抽吸+直接stent:295名
抽吸+球囊预扩+stent:153名
转入标准PCI组:54名
标准PCI组:536名
未行PCI:33名
直接PCI:503名
球囊预扩+直接stent:485名
球囊预扩+stent + 抽吸:12名
转入抽吸导管组:6名
530名患者随访1年
530名患者随访1年
TAPAS实验设计
标准PCI组:预扩张+支架
血栓抽吸导管组:血栓抽吸+支架+必要时预扩
TAPAS实验结果
血栓抽吸导管Meta分析
European Heart Journal (2008) 29, 3002–3010
血栓抽吸导管指南推荐
2009年ACC/AHA对STEMI指南进行更新:对于STEMI患者,血栓抽吸导管为IIa B类推荐
血栓抽吸导管指南推荐
2010年ESC心肌血运重建指南结合TAPAS等研究,
对于高血栓负荷的STEMI患者,
将手动血栓抽吸导管升级为IIa A类推荐
血栓抽吸导管优缺点
1 预防远端栓塞
2 预防无复流
3 减少血栓负荷后可以更准确的了解冠脉狭窄的情况,便于合适的支架
4 有利于直接支架
5 有利于药物输送到冠脉远端以促进血流的恢复
6 减少欣维宁用量,降低出血风险
优点
缺点
1 对于扭曲、钙化、成角病变,可能难以通过
2 只能抽吸出大块血栓,无法抽吸干净
3 相对耗时
4 花费较高
5 操作相对复杂,可能造成远端栓塞
6 对于远端小血管抽吸效果较差
血栓抽吸导管技术关键点
1、抽吸导管头端接近闭塞段时即开始负压吸引。
2、在闭塞段、闭塞血管远段均进行血栓抽吸。
3、如抽吸过程中停止回血或者回血缓慢,可能有血栓堵塞抽吸导管,应负压状态撤出导管,用肝素盐水冲洗后再行抽吸。
4、回撤抽吸导管时要保持负压状态,避免抽吸导管内的血栓脱落至血管近端。
5、尽量完全、足够抽吸3-6次,撤出抽吸导管后,要回吸指引导管内血液,避免可能出现的气体或者血栓栓塞。
6、血栓抽吸后假如可以,采用直接支架术。
替罗非班
替罗非班是一种特异性高的非肽类GP IIb/IIIa受体拮抗剂,阻断了血小板激活和聚集的最后共同通路,可以更彻底地抑制血小板聚集,并防止血栓形成和继发远端栓塞。
RESTORE研究
REST0RE研究是一项替罗非班在冠心病介入治疗中应用的大规模临床试验,在试验的应用剂量下,临床获益性较为明显。
替罗非班剂量
标准剂量: AHA/ACC及ECS指南推荐替罗非班在
STEMI PCI的应用标准剂量为:
? 负荷量10μg/kg.3min以上静脉推注;
? 维持量0.15 μg?kg-1?min-1静脉滴注24-48 h。
大剂量: ACCP-8 PCI抗
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