老年心律失常的藥物治疗.pptVIP

老年心律失常的药物治疗 天津市人民医院 刘克强   一、抗心律失常药的应用背景 心律失常基质改变 药代和药效学改变 心电图改变 老年心血管增龄性变化—心律失常基质改变 心肌肥厚、心脏肥大 心肌变性 瓣膜钙化、退行性黏液样变 起搏细胞减少、传到组织纤维化、钙化 收缩压增高、脉压增大、脉搏传导速度加快 心、脑、肾等重要脏器功能减退，使心律失常导致的血流动力学效应恶化 -------心力衰竭、心律失常、血流动力学不稳定 老年全身增龄性改变—药代和药效学改变 体重减轻 血浆蛋白水平下降 肾小球滤过滤降低 肝脏微粒体氧化功能降低 自主神经调节和压力反射敏感性减退 药物依从性差 并发疾病多：糖尿病、高血压、冠心病、心力衰竭、肾功不全、关节炎、青光眼、白内障或视网膜病变等等 --------易出现药物不良反应、抗心律失常药的致心律失常作用 识别心电图改变，正确检出老年心律失常 P波振幅低，在某些导联不易辨认 QRS波幅低，时限轻度延长或有切迹 QRS电轴左偏 异常Q波，并不肯定有病理意义 ST-T改变 Q-T间期缩短或延长 二、抗心律失常药固有特征 使用依赖性 影响起搏和除颤阈 抗心律失常药的“使用依赖性” 指作用于使离子通道开放或失活的药物： 心率越快药效越强--使用依赖性通道阻滞剂，见于I类药如氟卡胺、普罗帕酮。适用于快速心律失常复律，运动试验方法增加心率以评估药效，最大药效出现时测量QRS时限和P-R间期， QRS 间期应小于治疗前150%。 心率较慢时药效更强—反向依赖性通道阻滞剂，见于III类药如索他洛尔、多非利特。适用于维持窦率和预防发作，静息时Q-T延长评估药效，校正的Q-T＜520ms。 抗心律失常药与起搏和除颤阈 起搏阈值：Ia和Ic类—增加；Ib和III类--无影响；洋地黄—减小。 除颤阈值：I类和胺碘酮---增加，同时应用ICD者应注意；其他III类药—降低。 三、抗心律失常药应用的普适原则 治疗病因、纠正诱因 治疗目标：减轻或消除症状，恢复正常血流动力学状态，预防猝死 无器质心脏病无症状—不治疗 无器质心脏病无血流动力学障碍有症状—先对因再考虑心律失常治疗 严重血流动力学障碍、危及生命或有猝死可能—立即治疗 除非紧急情况，首先考虑药物治疗 非药物治疗 四、老年常见心律失常治疗原则 窦性心动过缓、窦房阻滞或窦性停搏、房室传导阻滞：起搏器 房颤：抗凝治疗预防缺血性卒中，但要严密监测防范出血风险；心率控制改善症状，某些情况下考虑节律控制，常用药物包括β受体阻滞剂、地高辛、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂和胺碘酮，后者须根据年龄、体重、并发疾病调整剂量。 室性心律失常：室早—I类抗心律失常药无益或增加死亡率，有症状者可用β受体阻滞剂；室性心动过速和室颤与一般人群相似。 五、抗心律失常药分类及常用药 常用Vaughan Williams 分类（I II III IV)，该法未对腺苷、地高辛归类（Sicilian Gambit 分类依据药物对离子通道作用分类，较为复杂） I类：Ia 抑制0相、减慢传导延长复极；Ib 仅抑制异常纤维0相、缩短复极；Ic 显著抑制0相、显著减慢传导、对复极影响极小；当传导显著减慢而可激动间隙增加时，出现致心律失常作用 II类：β受体阻滞剂 III类：钾通道阻断剂 延长复极、动作电位延长、（相对的）缩短不应期 IV类：钙通道（L)拮抗剂 常用抗心律失常药物(Ia类) 药物 用法 注意事项 奎尼丁 0.2g×5次/第1天；无效0.3g ×5次/第2天；0.4g ×5次/第3天；或0.2g,q8h;最多3天心律不转复则放弃。维持量0.2g,tid 室速室颤致奎尼丁晕厥。严重心肌损害、二度及以上AVB、长Q-T、孕妇禁用 普鲁卡因胺 15mg/kg,iv速度50mg/min;2-4mg/min维持；0.25-0.5g,q6h口服 静脉给药低血压，长期应用狼疮样反应 。严重心衰、长Q-T、房室或束支阻滞、肝肾功能损害者禁用。 丙吡胺 100mg,q6h口服；缓释剂型100-300mg,q12h 抗胆碱作用出现口干、视力模糊、尿潴留。慎与β受体阻滞剂、维拉帕米合用。心衰、孕妇、尿潴留者慎用。青光眼、重度传导阻滞、病窦、长Q-T禁用。 常用抗心律失常药物(Ib类) 药物 用法 注意事项 利多卡因 负荷量1mg/kg ，iv，3-5min，5-10min可重复，1小时内最大量不超过300mg. 后1-2mg/min维持,连续用药24-48h需减量 嗜睡、肌颤、抽搐。窦性停搏、传