0113 床药师在晚期肺癌患者药物治疗中的作用.doc

临床药师在晚期肺癌患者药物治疗中的作用 方英立（山东大学齐鲁医院药剂科，济南，250012） 内容提要：患者，男，60岁，右肺腺癌并多发骨转移，伴有重度疼痛。2009年9月16日始接受GP+血管内皮抑素（恩度）方案化疗。具体用药为：吉西他滨1.6g d1,8+顺铂 40mg d2-4+恩度 15mg d1-14，每3周重复。在第一周期治疗过程中，患者出现Ⅳ度呕吐，虽然加用甲氧氯普胺、苯海拉明，但症状未得到有效控制。治疗第9日患者拒绝继续应用恩度，出院休息。第二周期患者应用GP方案治疗，仍出现Ⅳ度呕吐。患者经两周期治疗后疗效评价为有效（PR），但由于无力支付进一步治疗的费用，停止治疗。临床药师全程参与患者用药方案的制定及药学监护；指导患者正确应用止痛药物。根据患者疼痛情况建议主管医师调整止痛药物应用剂量，建议被采纳；对患者常规应用营养心肌药物提出异议，发现患者再次出现迟发性呕吐，希望能延长给予患者托烷司琼和地塞米松的时间，但建议未被采纳。虽然目前医疗机构已设置临床药师岗位，参与临床用药，但至今未明确临床药师的权利、义务与法律责任，临床药师对患者药物治疗中存在的问题只能提建议或意见，不能保证合理化建议付诸实施，改进目前状况是亟待解决的问题！ 关键词: 临床药师；药学监护；合理用药 肿瘤病人思想压力大，精神紧张，同时抗肿瘤药物不良反应大、发生率高，预防、处理不及时很容易产生恐惧心理，降低其用药依从性，影响治疗效果。合理用药是肿瘤内科治疗的关键。临床药师运用专业技能参与临床用药实践，及时预防、发现、解决潜在的或实际存在的用药问题，减少药物不良反应及事件的发生；通过向患者提供用药指导，增进患者对药物的认识与了解，提高用药依从性。但由于我国临床药师工作起步晚，临床药师的知识积累欠缺，医护人员、患者及其家属对临床药师工作的认同程度不一，相应的法规、政策不完善，致使临床药师工作存在各种各样的问题。现结合1例肺癌患者放弃治疗的实例探讨临床药师的作用。 1 病例概况 患者，男，60岁，偶有咳嗽，无咳痰，活动后胸闷，右髂骨、膝盖及胸部持续性疼痛半年，近日加重，于当地医院行CT检查示右肺占位，为进一步治疗于2009年9月10日入我院肿瘤化疗科，享受新型农村合作医疗（简称新农合）。患者既往无药物、食物过敏史，无心脏病、高血压、糖尿病等其他病史，吸烟30余年，每日20支，少量饮酒，现均已戒。查体发现其左、右侧锁骨上各1枚肿大淋巴结，大者1×1cm，无压痛，活动差，表面光滑，边缘欠清晰，无其他阳性体征，ECOG评分1。患者入院后行血常规、肝肾功能、血糖、血脂、血生化、凝血功能检查，各项指标正常；心电图正常。经全身ECT、纤维支气管镜、淋巴结穿刺等全面检查，确诊为：右肺腺癌并多发骨转移（Ⅳ期）。 2 主要治疗经过和药学监护 2.1 主要治疗经过 患者入院后，临床药师积极配合医师询问患者以往用药史及相关不良反应。患者疼痛评分为7，属于重度疼痛，于2009年9月10日始服用曲马多缓释片，100mg bid；次日患者全身ECT检查发现多处溶骨性骨质破坏，静脉给予伊班膦酸钠4mg；2009年9月16日始接受GP+血管内皮抑素（恩度）方案化疗，并给予对症支持治疗。具体用药为：吉西他滨1.6g d1,8+顺铂 40mg d2-4+恩度 15mg d1-14，每3周重复；患者应用吉西他滨或顺铂前30min静脉应用托烷司琼、地塞米松各5mg，以预防抗肿瘤药物造成的恶心、呕吐。第一周期治疗过程中，患者疼痛明显减轻，但2009年9月19日出现Ⅳ度呕吐，加用甲氧氯普胺10mg、苯海拉明20mg，im qd，并给予静脉营养支持，呕吐症状改善不明显。2009年9月24日患者精神差，饮食差，拒绝继续应用恩度治疗，出院休息。 2009年10月8日患者第二次入院，神志清，精神好，述经治疗后疼痛明显减轻，无其他不适。患者经血常规、肝肾功能等检查，无化疗禁忌，于2009年10月10日接受GP方案化疗。次日临床药师请示主管医师，将患者曲马多缓释片改为50mg bid。2009年10月14日患者出现Ⅳ度呕吐，处理方法同第一周期，但患者仍不能进食，影响夜间休息，持续3日后上述症状逐渐改善，2009年10月18日出院。 2009年11月2日患者第三次入院，ECOG评分1，继续服用曲马多 50 mg bid，疼痛评分4。经CT等全面身体检查，病灶较治疗前减小50%，治疗效果评价为部分缓解（PR）。但家属表示由于家庭经济情况有限，无力支付进一步治疗的费用，要求出院。 2.2 药学监护 2.2.1 止痛药物的监护2009年9月10日患者入院时存在重度疼痛，根据2009年成人疼痛治疗指南，选用曲马多缓释片合理；存在多处骨转移，选用疗效肯定、不良反应较小的伊班膦酸钠合理。在确定患者应用上述药物的第一时间，临床药