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特发性室速的甄别及处理 山东省千佛山医院 侯应龙 主要内容 概述 分类 心电图定位 一般处理 特点 心电图表现 治疗 概 述 发生率：占室速的10% 定义：无心脏病依据+单形性室速 预后：多较好 注意：通常不包括危及生命的多形性室速，如Brugada综合征、长QT综合征、短QT综合征及儿茶酚胺敏感性多形性室速等 分 类 分 类 分 类 分类 一、左室起源 1、左室流出道 瓣上：左冠窦、右冠窦、无冠窦、左右冠窦交界处 瓣下：主动脉瓣-二尖瓣连接处（AMC）、间隔-希氏束 心外膜：前室间静脉/心大静脉（AIV/CGV） 2、左室其他起源：二尖瓣环、乳突肌、房室交点(CRUX) 3、左室分支型室速：左后分支、左前分支、左上间隔分支 二、右室起源：右室流出道、希氏束旁、三尖瓣环、肺动脉、乳突肌等 三、心外膜起源 V1（V6）导联定左右 心电图定位一般知识 RBBB=左室 LBBB=右室或左室间隔 心电图定位一般知识 下壁导联定上下 主波向上：心室上部 主波向下：心室下部 心电图定位一般知识 胸前导联定前后（心尖 or 心底） 负向同向性=心尖 正向同向性=心底 导联 QRS波形态 起源点 Vl RBBB LBBB 左室 右室 Ⅱ、III 、aVF 以S波为主 以R波为主 心室下部 心室上部 I、aVL S波为主 R波为主 左室高侧壁或右室流出道 远离上述部位 V2～V4 S波为主 R波为主 心脏前壁或心尖部 心脏后壁 心电图定位一般知识 特发性室速的治疗 除外器质性心脏病：Echo，MRI，CAG 一般治疗：祛除诱因 药物治疗：腺苷、抗心律失常药物 导管消融：常规二维标测：激动标测、起搏标测 三维标测：Carto、EnSite 右室流出道室速① 最常见：占IVT的70% 中年女性好发：2:1 多在活动后诱发 触发机制，对腺苷敏感 临床可表现为室早、非持续及持续性室速 需注意与ARVD、Uhl’s畸形鉴别 导管消融效果好：85% 以上 右室流出道室速② 心电图表现： LBBB 下壁导联正向R波 胸前导联移行在 V3导联及以后 aVL、aVR导联负向 右流下高移行晚 L/R导联 皆负向 I 导 负向偏左前 间隔游离看切迹 右室流出道室速③ 具体定位 间隔起源 游离壁起源 下壁导联无切迹 下壁导联有切迹 胸前移行在V3-V4 胸前移行在V4以后 此外，I导定前后：I导主波向下，VT起源偏左前，反之偏右后（因为RVOT呈左前右后走形，包绕主动脉根部，见右图） 右室流出道室速④ Dixit S, et al. J Cardiovasc Electrophysiol, ?2003;14(1):1-7. 游离壁： 移行在V4； 下壁有切迹 间隔部： 移行在V3； 下壁无切迹 左室流出道室速① 占IVT的10-15% 男女发病率相仿 起源部位：主动脉瓣上、瓣下及心外膜 触发机制 需注意与右室流出道室速鉴别 导管消融成功率高 左室流出道室速② LVOT心电图表现： RBBB或LBBB 下壁导联高R波 胸前导联移行在V3导联及以前 R波宽 V1V2有切迹 左流室速移行早 胸旁切迹R波宽 左室流出道室速③-各部位心电图特点 左冠窦 LBBB 下壁高R波 移行早（V2，V3） V1/2导R波时程长(QRS50%), R/S大于0.3 V5、V6无S波 I导负向S波；V1有切迹呈M或W型 右冠窦 I导正向R波 左右冠窦交界处 I导负向S波；V1导降支有切迹 主动脉二尖瓣联合处（AMC） RBBB or LBBB，下壁主波向上；V2-6R波正向；II导R波幅度大于III导；V6无S波 流出道间隔侧 (希氏束附近) 胸导移行在V2,V3；V1呈QS/Qr；V6呈Rs；I导呈Rs；QRS较窄；III、aVF导R波较低 心外膜起源（前室间静脉,AIV） 最大偏移指数（MDI）0.55;V1,V2导联负向波，V3高R波 左室流出道室速心电图表现 左室分支型室速① 青年男性好发 多在活动后诱发 折返机制，对维拉帕米敏感 需注意与室上性心动过速鉴别 导管消融成功率高 左室分支型室速② 左后分支型室速折返机制 左室分支型室速③ 左后分支型室速 左前分支型室速 左室上间隔室速 90% 8% 2% RBBB+电轴左偏 RBBB+电轴右偏 IRBBB+正常电轴 分类 左室分支型室速④ 左后分支型室速 左室分支型室速⑤ 左前分支型室速 左前分支右束支 下壁正向左导负 左室分支型室速⑥ 左室上间隔室速 上隔起源似窦速 仔细分辨方室速 左室分支型室速⑦ 药物治疗：维拉帕米、β受体阻滞剂 导管消融： 提早的P电位消融---VT时