护理疑难病例讨论精要.ppt

护理病例讨论 张秀舒 目的 随着护理学科的不断发展和整体护理模式的推广，护理内涵发生了巨大的变化。目前，综合性医院大多分科较细，合并症、夹杂症增多，当病人出现非本专科的问题，或开展新手术、新疗法时，护理效果往往得不到最佳保证。为遵循“以病人为中心，以质量为核心”的准则，应进行疑难病例讨论制度，从而提高护理水平。 病例讨论书写 疑难病例的讨论由责任护士报告，写出日期、时间、地点、参加人、主持者、报告病历者及各个参加者的发言内容（包括诊断、进一步措施改进及护理意见等）。记录完毕后签名送护士长审阅。 讨论内容与形式 例讨论记录时间；2016年3月17日7Am 地点：二部手术室餐厅 参加人员：刘云（护士长）、耿君、马红霞、高志艳、赵乐乐、李炳涛、李龙、朱文杰、叶青、王伟、李小鹏 主持：张秀舒 病历报告人：张秀舒 介绍病例基本情况 患者女性，78岁，汉族，滨州市滨城区，2016年3月1日入院，住院号：472595 主诉；阴道排液3月，发现宫颈癌1周 现病史：近3个月出现阴道排液，米汤样伴臭味明显，无腹痛腹胀无发热。阴道脱落细胞检查：鳞状细胞癌。门诊以宫颈癌收入院。平素体健，否认高血压，糖尿病，心脏病史，无肝炎结核病史，无食物及药物过敏史，无外伤，手术输血史。 各项检查 查体：体温36℃ , BP142/78mmHg，P80次/分， R20次/分。 辅助检查：彩超示：子宫前位，宫体大小3.2*1.8*3.3cm,宫腔分离0.7cm提示宫腔积液 病理示：鳞状细胞癌 初步诊断：宫颈鳞癌 各项化验检查基本正常 手术同意书已签，术前已备血 护理诊断及措施 1、有皮肤完整性受损的危险：与术中体位，术中变换体位，手术时间过长及患者年龄过大有关。 2、体温过低；与室内温度过低有关；麻醉造成全身代谢减慢有关 3、有跌倒坠床的危险 4、体液不足，与手术禁饮食，失血有关 5、焦虑，恐惧 护理措施 有皮肤完整性受损的危险 护理措施： 1、术前访视病人，评估皮肤。评分大于19分，填写“难免压疮追随观察表”。 2、保持手术床单平整干燥避免消毒时浸湿，若浸湿，及时更换。 3、搬动病人动作轻柔，避免拖拉硬拽，使病人皮肤挫伤。 4、易受压部位注意保护，垫软垫或贴压疮贴 5、保持温度适宜，输液冲洗液加温，防止术中低体温。 体温过低 护理措施： 1、术前30分钟打开空调调节室温到26度。 2、消毒液和静脉用水，冲洗液加温到37度。 3、注意遮盖，避免不必要的暴露，保暖。 4、手术快要结束时，再次调高室温，手术结束及时盖好棉被。 有跌倒坠床的危险 护理措施： 1、接手术时，推平车或轮椅，并绑好束缚带和床档。 2、病人过床时，踩好刹车，并在床边保护。 3、绑好束缚带，手术未开始时，要留一人床边守护。 4、全麻苏醒时，手术医师和护士在床边防止病人躁动坠床。 5、术后和手术医生共同送回病房，拉好床档注意保暖 体液不足 护理措施： 1、评估病人血管情况，选择粗直的血管，合适型号的保留针，建立静脉通路，保持通畅。 2、手术过程中注意观察输液管路不要扭曲打折，搬动病人时避免针头脱出。 3、注意输液侧肢体保暖，液体加温，避免过冷引起血管痉挛而输液过慢。 4、注意术中出血，观察尿量、血压，血压过低及时通知医生，必要时输血。 焦虑，恐惧 护理措施： 1、术前访视病人，介绍手术室环境，麻醉方式，手术流程，尽量回答病人的疑问，减少病人因对手术的陌生而产生的焦虑。 2、对待病人态度温和，避免大声呵斥，术前和病人交流，讲解麻醉配合，分散注意力，减轻恐惧心理。 3、必要时应用镇静药物。 总结 通过讨论，提升了护理队伍相互学习、思考问题的积极性，锻炼了护理人员发现问题、解决问题的能力。从而提高我们的护理水平。