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北京市海淀区2012年 居民健康素养监测调查问卷及说明 北京市海淀区疾病预防控制中心 健康教育科 许丽娜 2012-10-18 海淀区居民健康素养监测调查问卷 问卷编码 问卷导语、调查员填写、签字、质控员签字 主要问卷内容 判断题 单选题 多选题 情景题 烟草流行调查 基本情况 介绍问卷的填写方式，并讲明如果问卷有不明白的地方可以在问卷填写过程中随时提出。 问卷由调查对象自填完成，如调查对象不能独立完成填写，则采用面对面询问方式调查。 及时解答调查对象提出的疑问，进行适当解释，但解释要忠于原意，不能干扰调查对象判断。 面对面询问方式调查时，要注意选择不受干扰的环境，注意提问不能够带有引导性，应将条目逐字逐句读出，可做适当解释。如果询问3遍后，调查对象仍无法理解，可放弃该题的调查。 问卷填写结束后，当场核对问卷，检查问卷是否有错项、漏项和填写错误，及时补充和订正，签署调查员姓名和日期。 调查问卷编码原则 调查问卷编码由10位数字组成。 第1～3位为“监测点”代码，002； 第4 ～5位为街/乡代码，1 ～ 29； 第6位为居委会（村）代码，1 ～ 3； 第7～10位为调查对象代码，0001 ～ 0100。 详见附表 表2-1 街道样本量分配表 年龄组 男 女 小计 15-29 13 13 26 30-39 8 8 16 40-49 8 8 16 50-59 5 5 10 60-69 5 4 9 合计 39 38 77 表2-2 镇样本量分配表 年龄组 男 女 合计 15-29 15 15 30 30-39 10 10 20 40-49 10 10 20 50-59 8 7 15 60-69 8 7 15 合计 51 49 100 原则上由调查对象根据自己的理解作答，自行完成调查问卷，调查员不做任何解释。 调查对象如有读、写等困难，不能独立完成调查问卷者，则由调查员来询问，根据调查对象的回答情况，调查员帮助填写选项。 每个问题最多询问3遍，如调查对象仍然不能理解题意并作出回答，则视为“不知道”。 不合格问卷定义：问卷编码、性别、出生年月、文化程度、收入此五项凡缺失一项者；或者问卷其他题目回答缺失数大于等于4道；以及填写随意问卷，即整份问卷每个问题都选同一个选项。 根据导语模板，向调查对象说明本次调查的目的、意义，并强调回答内容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。 在知情同意的基础上，请调查对象签名确认。 调查员需在调查问卷的相应位置签名，并写明调查日期。同时填写问卷完成情况。 质控员需在调查问卷的相应位置签名，并写明质控日期。 根据问卷要求，调查员完整填写调查家庭户地址，不得遗漏。 1.判断题（15题；A01-A15） 2.单选题（40题；B01-B40） 3.多选题（18题；C01-C18） 4.情景题（ 7题；D01-D07） 5.烟草流行（13题；E01-E13） 6.基本情况（10题；E01-E10） 一、判断题 调查对象在相应题目后的括号内划“√”或划“×”。 调查员将“√”转化为“1”，将“×”转化为“2”，填写在相应题号前的方框内。 □ A01. 预防流感最好的办法是服用抗生素（消炎药）。（ X ） □ A02. 得了高血压病，只要按医生的要求用药就能控制血压，不用戒烟、限酒。（ ） □ A03. 保健食品不是药品，也不能代替药品治病。（ ） □ A04. 输液疗效好、作用快，所以有病后要首先选择输液。（ ） □ A05. 国家为自愿接受艾滋病咨询检测的人员免费提供咨询和初筛检测。（ ） 2 二、单选题（40题；B01-B40） 每题有4个选项，只有1个是正确答案。 调查对象在相应选项上打“√”。调查员将该选项序号阿拉伯数字，填写在相应题号前的方框内。 注意反向问的问题：B05、B06、B07、B17、B27、B29、B40。 □ B01. 关于健康的概念，描述完整的是： ① 健康就是体格强壮，没有疾病 ② 健康就是心理素质好，体格强壮 ③ 健康不仅是没有疾病，而是身体、心理和社会适应的完好状态 ④ 不知道 1 □ B05. 关于自测血压的说法，错误的是： ① 自测血压对高血压诊断有参考价值 ② 高血压患者定期自测血压，可为医生制定治疗方案和评价治疗效果提供依据 ③ 高血压患者只要自测血压稳定，就可以不用定期到门诊进行随访治疗了 ④ 不知道 □ B07. 下列哪项不是癌症早期危险信号？ ① 身体出现异常肿块 ② 不明原因便血 ③ 体重增加 ④ 不知道 三、多选题（18题；C01-C18） 每题有5个选项，其中2个或2个以上为正确选项。 调查对象在相应选项上打“√”。 调查员将调查对象选中的所有选项题号的阿拉