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別記様式第14　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（その１） 非　常　警　報　器　具　及　び　設　備　点　検　票 名称 防火 管理者 ? 所在 立会者 ? 点検種別 外観?機能?総合 点検年月日 ～ 点検者 資格　　　番号 点検者 所属会社 社名 TEL 氏名 住所 ? 点検 設備名 操作部? 複合装置 製造者名 増幅器 製造者名 型式等 型式等 点検項目 点　　　検　　　結　　　果 措置内容 種別?容量等の内容 判定 不良内容 外観点検 非常電源 （内蔵型） 外形 表示 非常ベル?自動式サイレン 装置 起動 周囲の状況 外形 操作部等 電圧計 Ｖ スイッチ類 表示 予備品等 サイレン ベル? 外形 取付状況 表示灯 放　　送　　設　　備 装置 起動 周囲の状況 外形 増幅器等 周囲の状況 外形 電圧計 Ｖ スイッチ類 保護板 表示 予備品等 カー スピー 外形 取付状況 表示灯 警鐘?ゴ ング等 周囲の状況 外形 備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格A４とすること。 　　　２　種別?容量等の内容欄は、該当するものについて記入すること。 　　　３　判定欄は、正常の場合は○印、不良の場合は×印を記入し、不良内容欄にその内容を記入すること。 　　　４　選択肢のある欄は、該当事項に○印を付すること。 　　　５　措置内容欄には、点検の再措置した内容を記入すること。 別記様式第14　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　非常警報器具及び設備（その２） 機能点検 （内蔵型） 非常電源 端子電圧 Ｖ 切替装置 充電装置 結線接続 非常ベル?自動式サイレン 起動装置 操　作　部　等 スイッチ類 ヒューズ類 Ａ 継電器 表示灯 結線接続 接地 ベル? サイレン 音量等 鳴動方式 一斉　区分　相互 放　　　　　　送　　　　　　設　　　　　　備 起動装置等 押しボタン等 非常電話 自動火災報知設備連動 増　　　　幅　　　　器　　　　等 スイッチ類 ヒューズ類 Ａ 継電器 計器類 表示灯 結線接続 接地 回路選択 二以上の操作部 遠隔操作器連動 非常用放送切替 回路短絡 火災音信号 音声警報音 スピーカー 音量等 鳴動方式 一斉　区分　相互 音量調整器 警鐘?ゴング等 備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格A４とすること。 　　　２　種別?容量等の内容欄は、該当するものについて記入すること。 　　　３　判定欄は、正常の場合は○印、不良の場合は×印を記入し、不良内容欄にその内容を記入すること。 　　　４　選択肢のある欄は、該当事項に○印を付すること。 　　　５　措置内容欄には、点検の再措置した内容を記入すること。 　　　　　　　 別記様式14　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 非常警報器具及び設備（その３） 総　　　　　　　合　　　　　　　試　　　　　　　験 音響装置 総合作動 配　　　　　　　　　　　線 絶　縁　抵　抗 電源回路 常用 　　非常 ＭΩ ＭΩ 操作回路 ＭΩ 表示灯回路 ＭΩ 警報回路 ＭΩ 付属装置回路 ＭΩ 耐熱保護 電源回路 ＭΩ 操作回路?表示灯回路等 ＭΩ 専用回路 開閉器?遮断器 備　　　　　　　　　　　　　　　　　考 測　定　機　器 機器名 型式 校正年月日 製造者名 機器名 型式 校正年月日 製造者名 備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格A４とすること。 　　　２　種別?容量等の内容欄は、該当するものについて記入すること。 　　　３　判定欄は、正常の場合は○印、不良の場合は×印を記入し、不良内容欄にその内容を記入すること。 　　　４　選択肢のある欄は、該当事項に○印を付すること。 　　　５　措置内容欄には、点検の再措置した内容を記入すること。