微笑列車脣腭裂修復慈善項目合作醫院申請表.docVIP

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2017-04-18 发布于天津
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微笑列车唇腭裂修复慈善项目合作医院申请表此表由申请医院填写填写说明用钢笔或书写圆珠笔正楷书写字迹必须工整本申请表一式三份医院保留一份上交两份加盖公章后的申请表有效请及时上交卫生管理部门请如实填写相关内容并保留相关资料备查申请医院中文名称申请医院英文名称医院所在省自治区直辖市医院所在地市区县医院地址及邮编申请过程联系人姓名职务电话及手机传真电子邮箱申请项目级别见附表项目合作医院入选定级标准及每例手术院内治疗和管理资助明细表因名额限制或评审不符合申请级别的是否同意参加其他级别的申请评审同意不同意是否

PAGE PAGE 21 微笑列车唇腭裂修复慈善项目合作医院申请表（此表由申请医院填写）填写说明 1．用钢笔或书写圆珠笔正楷书写，字迹必须工整。 2．本申请表一式三份，医院保留一份，上交两份。 3．加盖公章后的申请表有效，请及时上交卫生管理部门。 4. 请如实填写相关内容，并保留相关资料备查。申请医院中文名称申请医院英文名称医院所在省（自治区、直辖市