4—病历的价值与质量监控重点汇编.ppt

病历书写规范与质量监控重点 首都医科大学宣武医院 刘春玲 重点内容 病历质量监控重点 临床路径病历质量监控 一、病历书写质量评估重点 病历书写要求 客观 真实 准确 及时 完整 规范 一、病历书写质量评估重点 根据《病历书写基本规范》， 《三级综合医院评审标准》（2011版）对住院病历质量实施监控与评价。 一、病历书写质量评估重点 （一）病情评估 《三级综合医院评审标准》（2011版） 4．5．1 由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。 一、病历书写质量评估重点 （一）病情评估 一、病历书写质量评估重点 （一）病情评估 根据病情，选择适宜的临床检查。 1．严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应症，并明确排除禁忌症。 2．进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。 3．依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊 断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。 一、病历书写质量评估重点（一）病情评估 4．5．3．2 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。 上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。 入院评估 (上级医师查房) 根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划 等。 一、病历书写质量评估重点（一）病情评估 现病史 的采集与描述: 评估要点: 一、病历书写质量评估重点（一）病情评估 既往史 个人史 婚育史 家族史 评估要点 注意对本次疾病有影响的病史 本次需要治疗的疾病 一、病历书写质量评估重点（一）病情评估 体格检查 辅助检查 评估要点 按照系统循序进行书写 注意阳性体征和有鉴别意义的阴性体征 分类 时间顺序 检查结果书写完整 一、病历书写质量评估重点（一）病情评估 检查结果评估 根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。 治疗效果评估 诊疗方案实施后，根据患者的临床表现,检查结果等评价治疗效果 一、病历书写质量评估重点（一）病情评估 上级医师查房意见 评估要点 首次查房: 诊断及 诊断依据 鉴别诊断 需要做进一步检查 治疗意见 住院期间查房: 治疗效果: 主要症状、体征的变化 异常指标的改善 功能评价 一、病历书写质量评估重点（一）病情评估 术前评估 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案 1．为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 2．手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出 现的问题与对策等。 3．根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。 一、病历书写质量评估重点（一）病情评估 术前小结 术前讨论 评估要点 伴有高血压、糖尿病等对手术有影响的疾病的术前处理 术中变化 术中改变术式 器官切除 替代方案 一、病历书写质量评估重点（一）病情评估 术中评估 4．6．6 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。 一、病历书写质量评估重点（一）病情评估 手术记录 评估要点 手术记录要书写规范，解剖层次清晰 主要病变部位，大小，与临近脏器组织的关系 肿瘤应记录有无转移，淋巴结肿大等 切除病变组织或脏器的名称 植入物的名称、数目、放置部位 离体组织送检病理情况 一、病历书写质量评估重点（一）病情评估 术后评估 4．6．7 做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。 制定患者术后医疗、护理 和其他服务计划。 评估要点 手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具 每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。 在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再 手术或放化疗等方案。 对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。 一、病历书写质量评估重点 （一）病情评估 麻醉评估 实行患者麻醉前病情评估制度,制订治疗计划/方案,风险评估结果记录在病历中 1．有患者麻醉前病情评估制度，内容包括： （1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。 （2）手术风险评估。 （3）术前麻醉准备。 （4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评 估。 2．有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉 前讨论。 一、病历书写质量评估重点 （一）病情评估 麻醉效果评估 有麻醉效果评定。有麻醉效果评定的规范与流程。 4．7．5 有麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。 4．7．5．1 麻醉后复苏室合