麻醉术前评估讲述.ppt

麻醉术前评估 宁夏人民医院麻醉科 麻醉手术前评估的任务 掌握病人整个围术期可能出现的病理生理变化 了解麻醉与手术对病人各系统、器官的影响 熟知病人的病情和伴随疾病可能给麻醉与手术带来哪些风险，以及采取哪些手段和措施能降低或避免这种风险 术前禁饮、禁食时间 近年来，术前禁食12小时的传统观念已经改变 （为什么？） 目前成人患者无误吸危险因素的指标为：禁食固体食物至少8小时；数前2小时禁饮；麻醉前1-2小时服用口服术前药物???? 常用的小儿禁食标准 6个月内的新生儿术前2小时禁饮 6个月内的新生儿术前4小时禁食固体食物，包括牛奶 36个月至3岁的婴儿为6小时 3岁以上的儿童为8小时 对特殊病人，如有活动性返流和做胃肠道手术的病人，更严格的限制是必要的 误吸风险的评估 高危患者 不同程度的消化道梗阻 胃食管返流 糖尿病(胃轻瘫) 术前进食固体食物 腹膨隆(肥胖、腹水) ??? 误吸风险的评估 意识障碍或近期使用阿片类药物(降低胃排空) 鼻咽腔或上消化道出血、气道损伤 急诊手术患者也属于误吸高危 呼吸道不畅的患者面罩通气引起胃膨胀 麻醉医师喉镜使用不熟练 麻醉深度不够和肌肉松弛 肥胖患者的评估 肥胖的定义是超过预计标准体重20% 糖尿病、高血压和心血管疾病的发生率高 容易出现面罩通气和气管插管困难 功能残气量(FRC)减少，氧耗量及二氧化碳 生成量增加  肥胖患者的评估 如存在阻塞性睡眠呼吸暂停则可能肺动脉高压伴或不伴右心功能不全 腹内压增加可造成膈疝和反流，误吸危险较高 许多常用药及麻醉药的药代动力学在肥胖患者可以改变 肥胖患者施行区域性麻醉通常较困难 手术病人术前必须做的实验室检查 血常规：包括血小板计数 尿常规：包括镜检及尿比重 粪常规 肝功能：主要是血浆蛋白、胆色素、转氨酶 肾功能：主要是尿素氮和肌酐 肝炎：主要是乙肝 凝血机制：主要是PT、APTT和纤维蛋白原 手术病人术前备选项目与适应对象 ECG：45岁以上患者、心脏病、高血压等 X线胸片：肺疾患、心脏病、吸烟和60岁以上患者 水电解质、酸碱平衡、血糖：高血压、糖尿病、心脏病、可能有体液、电解质失调的病人；服用强心苷、利尿药、激素、血管紧张素转换酶抑制剂者 妊娠实验：已婚育龄妇女 HIV、梅毒等传染病检查 单纯的心电图ST-T改变如何评估 ST-T改变常见于心肌缺血、心绞痛病人，但心电图上ST-T改变只是非特异性心肌复极异常的共同表现 其他心血管疾病如心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包炎均可出现ST-T改变 自主神经功能紊乱、药物、损伤、过度焦虑也可引起非特异性ST-T改变 心室肥大、预激综合征、束支传导阻滞等可引起继发性ST-T改变 询问病史，如有必要可做进一步检查 患者凝血状态的评估 既往史 ：常规询问有无异常出血或瘀斑，影响出凝血的疾病及用药，出血家族史或既往手术有无异常出血 ，有无牙龈出血、鼻出血、血尿、黑便 ???? 保证外科手术顺利进行的最低血小板计数为 50×109/L，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间最低活动度为20%-40% 是否需要其他科室进行术前会诊 术前会诊分两类 （1）诊断不清，需要明确诊断以利于麻醉处理 (2)诊断明确，但需要进一步治疗以适应手术 a:患者近来出现加重性胸痛，则请心脏专家会诊 b:如患者有未控制的糖尿病、高血压、哮喘、甲亢 等系统性疾病，则应请内科医师进一步治疗 术前高血压的控制 不能简单地认为舒张压14-14.6kPa(105-110mmHg)的患者需延期手术 了解高血压治疗用药情况及血压控制是否平稳，控制范围，是否需要更换药物 手术前更应该考虑的不是高血压本身，而是高血压的继发性脏器功能损害是否严重 告知术前是否停药或继续服用药物 术前血糖控制评估 目前尚没有一致的意见 了解高血糖在持续时间、术前是否采取了控制措施以及控制效果如何 考 是否伴有电解质紊乱、酮症酸中毒、低血容量或脏器功能障碍 一般认为，择期手术病人空腹血糖应该控制在8.3 mmol/L(150mg/dl)以下，最高不超过11 mmol/L(200mg/dl)，尿糖、尿酮体阴性 低血钾患者的麻醉评估 无症状的慢性低血钾(3.3-3.5 mmol/L)病人无需延期手术，甚至不必行钾盐治疗 急性血钾降低(小于3.0 mmol/L)，并伴发心脏并发症危险因素(近期心肌梗死、充血性心力衰竭、洋地黄中毒、心律失常、缺血性心脏病及高血压长期服用利尿药及强心甙)的患者应延期手术，进行补钾 妇女月经期评估 常有纤溶亢进，可能会继发术中或术后出血过多 经期妇女激素水平低下，其应激与抗病能力均下降，可能增加术后感染率 女性激素的急剧变化可能导致经期妇女自主神经功能的调节作用失常，不利于循环系