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河南省锅炉压力容器安全检测研究院 JYBGD001-2014-2/0
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NO：
压力管道安装安全质量
监 督 检 验 报 告
项目名称：
建设单位：
监督检验单位： （公章）
监督检验时间：
国家质量监督检验检疫总局印制
注 意 事 项
1. 压力管道安装安全质量监督检验具有法定检验性质，监督检验单位对检验的公正性和抽样的真实性及检验工作质量负责。
2. 监督检验单位检验资格许可证注册编号为：XXX ；检验资格项目中包括DJ1、DJ2、DJ3、DJ4级压力管道安装安全质量的监督检验资格。
3. 本检验报告一式XXX份；正本一份交建设单位；副本一份报授权监督检验任务的安全监察机构，副本各一份交XXX 个???装单位，副本一份本单位存档。
4. 本检验报告书无检验、审核、批准的人员签章和检验机构的检验专用章或公章无效。
5. 受监督检验检验单位对检验结论如有异议，应在收到本检验报告之日15日内，以书面形式向监督检验单位提出。
压力管道安装安全质量监督检验项目目录
报告编号：
序号项 目页数1压力管道安装安全质量监督检验结论报告2监督检验的压力管道基本情况3监督检验工作内容及工作基本情况4对相关单位安全质量管理行为评价报告5压力管道安装过程监督检验报告6压力管道强度试验、严密性试验专项监督检验报告7压力管道安全保护装置及其密封性能试验专项监督检验报告8压力管道隐蔽工程质量抽查报告9压力管道安装工程射线底片抽查报告10压力管道单体试验和整体试运行审查报告11压力管道安装竣工技术资料审查报告12对遗留质量问题的处理意见
(1) 压力管道安装安全质量监督检验结论报告
报告编号：
工 程 概 括工 程 名 称工 程 地 址工 程 规 模压力管道级别设 计 压 力输 送 介 质开 工 时 间竣 工 时 间建 设 单 位工程规划许可证号管道设计单位设计证书编号安 装 单 位安装许可证编号防腐施工单位防腐资质证书编号监 理 单 位监理资质证书号检 测 单 位资格证书编号授权监督检验文号监督检验起止日期监督检验结论
根据《中华人民共和国特种设备安全法》和《压力管道安装安全质量监督检验规则》的规定，依据 要求，经过监督检验，该压力管道安装安全质量监督检验结论为 。
监督检验详细内容附后监督检验员签 字
监督检验单位
（公章）
年 月 日证书编号日 期项目监督检验
负责人签 字日 期审 核签 字日 期批 准签 字日 期
(2)监督检验的压力管道基本情况
报告编号：
序号管道编号管道起、至点位置管道规格管道材质设计压力
(MPa)设计温度(℃)使用介质管道长度(m) 监 检日 期年 月 日
（3）监督检验工作内容及基本情况
报告编号：
工程名称： 建设单位： 项目批准部门： 批准时间： 施工管理机构： 安全质量责任
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