医疗机构设置及执业许可相关表格概述.docVIP

设置医疗机构申请书 设置单位（人）： 地 址：申 请 核 定 项 目类 别名 称选 址所有制形式床位（牙椅）服务对象诊疗科目投资总额注册资金（资本）其 他提交文件目录 （1） （2） （3） （4） （5）被申请机关： 设置单位（人）： （章） 年 月 日 附表 5 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（人） （章） 组 建 负 责 人 （章） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码) 申请日期 年 月 日 批准文号 字（ ）第 号 中华人民共和国卫生部制 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称开业日期 年 月登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （ ）隶属关系 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其它 （ ）主管单位名称服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员 （ ）医疗机构地址电话传真邮政编码 □□□□□□ 法定代表人姓名 性别□男□女 主要负责人姓名 性别□男□女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地 面积建筑 面积建筑面积中 业务用房面积资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他床位数牙科诊椅数备注 医疗机构诊疗科目申报表 请在□前划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01. 预防保健科 □05.03 计划生育专业 □05.04 优生学专业 □02. 全科医疗科 □05.05 生殖健康与不孕症专业 □05.06 其他 □03. 内科 □03.01 呼吸内科专业 □06. 妇女保健 □03.02 消化内科专业 □06.01 青春期保健专业 □03.03 神经内科专业 □06.02 围产期保健专业 □03.04 心血管内科专业 □06.03 更年期保健专业 □03 .05 血液内科专业 □06.04 妇女心理卫生专业 □03.06 肾病学专业 □06.05 妇女营养专业 □03.07 内分泌专业 □06.06 其他 □03.08 免疫学专业 □03.09 变态反应专业 □07. 儿科 □03.10 老年病专业 □07.01 新生儿专业 □03.11 其他 □07.02 小儿传染病专业 □07.03 小儿消化专业 □04. 外科 □07.04 小儿呼吸专业 □04.01 普通外科专业 □07.05 小儿心脏病专业 □04.02 神经外科专业 □07.06 小儿肾病专业 □04.03 骨科专业 □07.07 小儿血液病专业 □04.04 泌尿外科专业 □07.08 小儿神经病学专业 □04.05 胸外科专业 □07.09 小儿内分泌专业 □04.06 心脏大血管外科专业 □07.10 小儿遗传病专业 □04.07 烧伤科专业 □07.11 小儿免疫专业 □04.08 整形外科专业 □07.12 其他 □04.09 其他 □08. 小儿外科 □08.01 小儿普通外科专业 □05. 妇产科 □08 02 小儿骨科专业 □05.01 妇科专业 □08.03 小