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流行性感冒病例个案调查表病例类型确诊疑似国标码病例编码一般情况姓名家长姓名联系电话身份证号码性别男女年龄岁职业幼托儿童散居儿童学生教师保育保姆餐饮业商业服务工人民工农民牧民渔船民干部职员离退人员家务待业其他工作单位现住址省市县区乡街道村户籍省市县区乡街道村现患基础疾病肺部疾患糖尿病高血压心脏病肾病等有病名无不详流感疫苗接种史有无不详如有最后一次接种日期年月日发病与就诊情况发病日期年月日发病地点省市县区发病情况发病到调查时的诊治经过就诊日期就诊医院和科室诊断疾病名称是否住院入院日期年月日所住医院名
流行性感冒病例个案调查表
病例类型：（1）确诊 （2）疑似
国标码□□□□□□ 病例编码□□□□
1、一般情况：
1.1姓名： （家长姓名： ）
1.2联系电话
1.3身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
1.4性别：（1）男 （2）女
1.5年龄（岁）：
1.6职业： （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育保姆 （6）餐饮业 （7）商业服务
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