脑梗塞-病历模板脑梗塞-病历模板.docVIP

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科别: 住院号: 宝 鸡 蔡 家 坡 医 院 病 历 记 录 姓名: 床位: 第  PAGE 6 页 住院号: 宝 鸡 蔡 家 坡 医 院 病 历 记 录 姓名: 住院号: 入 院 记 录 姓 名:李旦娃 职 业:农民 年 龄:62岁 住 址:榜罗镇积麻村 性 别:男 入院日期:2011年8月21日 民 族:汉族 记录日期:2011年8月22日 籍 贯:甘肃通渭 病史叙述者:患者本人 婚 姻:未婚 可靠程度:可靠 主 诉:头痛、头晕半年余,加重伴右侧肢体无力2周。 现病史:患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕,无恶心、呕吐等症状,呈渐进性加重,当时在附近诊所给予治疗(具体药名及剂量不详)后症状无好转。继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗(行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩)后症状缓解。予入院2周前因受精神刺激后上述症状进一步加重、且伴有意识障碍症状,其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗,门诊以脑梗塞收住入院。患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便如常、夜间睡眠差。体重无明显减轻。 既往史:否认肝炎、结核等传染病史,无药物过敏史。 个人史:出生于本地,无疫区居住史;无吸烟及饮酒爱好。 婚姻史:未婚未育。 家族史:否认家族性遗传病史。 体 格 检 查 体温:36.8℃ 脉搏:76次/分 呼吸:18次/分 血压:125/70mmHg 发育正常,营养良好,神志清,扶拐杖步入病房,被动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,皮肤弹性良好,全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形,发黑分布均,双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏,结膜无充血,巩膜无黄染;耳廓正常,外耳道无异常分泌物,双乳突无压痛,听力粗测正常。鼻外形正常,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻窦无压痛,口唇红润,扁桃体无红肿,咽峡无充血。颈软,颈动脉搏动正常,颈静脉无充盈及怒张,气管居中,甲状腺无肿大,未触及肿大淋巴结,未闻及血管杂音,无颈项强直。胸廓对称无畸??,乳房正常对称,双侧呼吸运动一致,肋间隙无增宽及变窄;双侧语颤对称,双肺叩诊清音,肺上下界正常,双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位置正常,触诊无抬举感及震颤,无心包摩擦感,叩诊心脏相对浊音界正常,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肛门及生殖器未查。脊柱呈生理弯曲,活动正常,各棘突无压痛,右侧肢体肌力四级,左侧肢体肌力正常,各关节无红肿,双下肢无水肿及静脉曲张。腹壁反射正常,肱二头肌反射正常,跟膝腱反射正常,巴彬氏征、查达克氏征,霍夫曼氏征均未引出。 辅 助 检 查 通渭县人民医院CT提示:(多发性脑梗塞) 入 院 诊 断: 脑梗塞 记录者: 病 程 记 录 2011年8月21日 患者李旦娃、男、62岁、系甘肃通渭榜罗积麻村农民,主因头痛、头晕半年余,加重伴右侧肢体无力2周入院。患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕,无恶心、呕吐等症状,呈渐进性加重,当时在附近诊所给予治疗(具体药名及剂量不详)后症状无好转。继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗(行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩)后症状缓解。予入院2周前因受精神刺激后上述症状进一步加重、且伴有意识障碍症状,其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗,门诊以脑梗塞收住入院。患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便如常、夜间睡眠差。体重无明显减轻。入院查:体温:36.8℃ 脉搏:76次/分 呼吸:19次/分 血压:125/70mmHg发育正常,营养良好,神志清,扶拐杖步入病房,被动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,皮肤弹性良好,全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形,发黑分布均,双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏,结膜无充血,巩膜无黄染;耳廓正常,外耳道无异常分泌物,双乳突无压痛,听力粗测正常。鼻外形正常,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻窦无压痛,口唇红润,扁桃体无红肿,咽峡无充血。颈软,颈动脉搏动正常,颈静脉无充盈及怒张,气管居中,甲状腺无肿大,未触及肿大淋巴结,未闻及血管杂音,无颈项强直。胸廓对称无畸形,乳房正常对称,双侧呼吸运动一致,肋间隙无增宽及变窄;双侧语颤对称,双肺叩诊清音,肺上下界正常,双肺听诊呼吸音清,未闻

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