恶性肠梗阻337课件.pptVIP

恶性肠梗阻——治疗探讨;恶性肠梗阻（Malignant Bowel Obstruction,MBO）;MBO病因分类;流行病学;Distension-Secretion-Motor恶性循环;结直肠癌发病率;发病率高 平均生存期只有4-9月 手术判断较困难(手术时机、手术方式） 分期手术、造瘘手术增加了患者的痛苦 非手术治疗手段贫乏，效果不理想 患者生活质量差 针对这些临床难题有何进展？;恶性肠梗阻治疗进展;90年代，相继报道了一些新手术方式和技术在恶性肠梗阻治疗中的应用 左半结肠癌合并恶性梗阻行一期切除吻合术（Murray JJ ，1991） 可扩张支架或减压导管应用（Dohmoto，1991） 微创外科、腹腔镜结直肠手术的发展（Phillips EH，1992） 这些新技术的发展，形成了现代外科肠梗阻的新的手术理念 对于可切除的肿瘤——力争切除肿瘤，延长术后生存期 晚期不可切除的肿瘤——缓解症状，改善生存质量;恶性肠梗阻治疗的主要目的是缓解症状，改善生存质量；次要目的是延长生存时间 手术的选择必须基于对患者利大于弊的基础上。对于那些不适于手术、无法手术或不希望手术治疗的患者应采用支持和姑息治疗 外科手术在恶性肠梗阻治疗中的作用尚存争议 手术指征的掌握：非直接由肿瘤因素所致的恶性梗阻、多处梗阻、术后化疗…… 手术方式的选择：肠切除吻合术 、造瘘术、旁路手术、胃造口术…… 急性左半结肠梗阻：一期切除吻合、术中是否行肠腔灌洗……;Blair SL等 63例腹腔广泛转移的恶性肠梗阻患者 术后并发症率44% 死亡率15% 1/3的患者可从手术治疗中获益，症状得到改善 结直肠癌较其他肿瘤引起的恶性肠梗阻生存期长;综合文献报道 恶性肠梗阻术后并发症率37-45% 死亡率12-29% 术后症状缓解率50-74% 再梗阻率24-38%;恶性小肠梗阻的治疗;Buechter，127例;结直肠癌的发病率逐年升高，10-30%会导致肠梗阻 右半结肠可以行一期吻合，无争议 左半结肠癌合并梗阻的手术方式 传统观念 一期切除吻合口漏发生率高（90年代之前，3-4.5%） 急诊手术主张行肿瘤切除 + 近端造瘘 或 仅行造瘘术 缺点 患者需二期手术 晚期患者或一般情况差的患者往往无二期手术机会 患者术后护理不便，生活质量差;Dudley 减压法：切除肿瘤→肠减压灌洗→一期吻合 肿瘤近侧插入螺纹管 末段回肠或阑尾根部插入1 根18F 的Foley 导管 术中持续灌洗，直到灌洗变清为止 全结肠灌洗： 吻合后全肠道灌洗 Foley导管开放引流至肠功能恢复 ;Hsu 等对134例左半结肠癌梗阻的病例行一期吻合，术后死亡率1.5%，吻合口漏发生率2.3% Lee等将107例右半结肠癌并梗阻的病例与123例左半结肠癌并梗阻的病例比较，结果显示其一期切除吻合的吻合口瘘发生率无差异（5.2% vs 6.9%，P=0.77） Leiman报道，一期切除吻合术与分期手术比较，5年生存率有明显延长（分别为31.8%～50%和7.7%～21%） Villar等对63例急性左半结肠癌梗阻的病例行前瞻性非随机对照研究，认为术中灌洗、一期吻合是安全有效的方法;应用支架或导管行术前减压后，再采用腹腔镜手术行肿瘤切除手术改变了此类肠梗阻的治疗模式 随着微创外科的成熟和发展，腹腔镜手术已经在恶性肠梗阻的治疗中体现出了明显的优势;补液  改善脱水、纠正电解质紊乱 过犹不及：可能导致胃肠道分泌量增加 营养支持（TPN） 适用于KPS评分50% 预期生存时间2个月 ;——气囊式胃肠减压导管的应用;长期鼻胃管吸引 鼻胃管引流是一种侵入性的不舒适的方法 目前只有当药物治疗无效或胃造口术无法进行时才考虑长期使用鼻胃管 经皮内镜下胃造口(Percutaneus Endoscopic Gastrostomy,PEG) 对于小肠梗阻的姑息治疗来说，PEG是比鼻胃管和手术胃造口都优越的方法 可以控制90 %肠梗阻患者的恶心与呕吐;可扩张支架（SEMS);小肠吻合口的恶性肠梗阻支架治疗;恶性横结肠梗阻 乙结肠恶性狭窄; 生长抑素的应用 奥曲肽（Octreotide）是一种生长抑素的合成类似物，生长抑素广泛分布于神经系统和胃肠道 对胃肠道有甚为广泛的抑制作用 抑制胃酸分泌 抑制多种胃肠、胰腺激素如胃泌素、血管活性肠肽、促胰腺素、胰岛素和高血糖素等分泌 减少胰液中碳酸氢盐和酶的分泌 抑制肠道蠕动 减少内脏和门静脉血流 对神经内分泌肿瘤和实体瘤也有抑制作用;Mulvihill SJ et. The effect of somatostatin on experimental intestinal obstructi