保險金理賠申請書.doc

保險金理賠申請書(人身保險專用-100年版) 保單號碼 被保險人(事故人)姓名 身分證號碼 申請項目 □身故□殘廢□重大疾病□癌症□傷害日額□傷害醫療限額□住院日額□住院醫療 被保險人(事故人)會晤地址 工作內容 聯 絡 電 話 事故時間 年 月 日 時 分 事故地點 事故 經過 處理憲警 分局 派出所 警員姓名 電話 聲 明 書 (限申請醫療保險金適用，如被保險人未滿20足歲且無帳戶者，得指定由法定代理人代收) 本人向貴公司申請理賠給付，因未立帳戶，為便利作業，請貴公司將理賠款給付予法定代理人 代收，如因此致貴公司不利或損害，願連帶負擔返還本次理賠款之責，絕無異議。 此致 第一產物保險股份有限公司 事故人/受益人簽章：____ _ ___ 法定代理人簽章：______ __ (7足歲以上者必須親自簽名)　　　　　　 付款 方式 □ 支票 □匯款(請填寫下列資料或提供存摺影本) ________銀行_________分行，帳號：_________________________，