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事故模式理论.doc
事故模式理論
事故模式理論是人們對事故機理所作的邏輯抽象或數學抽象,是描述事故成因、經過和後果的理論,是研究人、物、環境、管理及事故處理這些基本因素如何作用而形成事故、造成損失的。
即事故模式理論是從本質上闡明工傷事故的因果關係,說明事故的發生、發展過程和後果的理論,它對於人們認識事故本質,指導事故調查、事故分析及事故預防等都有重要的指導你作用。
目前,世界上有代表性的事故模式理論有十幾種,對我國影響較大的主要有如下幾種:
事故因果類型、多米諾骨牌理論、系統理論、軌迹交叉論、能量轉移論等。現分別介紹如下:
一、事故因果類型
事故因果類型包括:
事故因果類型連鎖型一個因素促成下一因素發生,下一因素又促成再下一個因素發生,彼此互爲因果,互相連鎖導致事故發生。多因致果型(集中型)多種各自獨立的原因在同一時間共同導致事故的發生。複合型某些因素連鎖,某些因素集中,互相交叉,複合造成事故。
圖5-1 連鎖型
圖5-2 多因致果型
因果是有繼承性的,是多層次的.一次原因是二次原因的結果.二次原因又是三次原因的結果,一起事故的發生經常是多層次、多線性原因的複雜的組合。
二、多米諾骨牌理論
多米諾骨牌理論 :它認爲傷亡事故的發生是一連串事件,按一定順序互爲因果依次發生的結果,這些事件有如五塊平行擺放的骨牌,第一塊倒下後就引起後面的牌連鎖式地倒下。
圖5-3 多米諾骨牌模型
M人體本身(受社會環境和管理因素影響)。P按人的意志進行的動作,指人爲過失。H爲人的不安全行爲和物的不安全狀態的危險性。D爲發生事故。A受到傷害。用概率理論來作進一步分析:
以A0代表傷亡事故發生這一事件(傷亡事故事件),以A1-A5代表五塊骨牌表示的事件。根據多米諾骨牌理論,傷亡事故要發生,必須五牌代表的事件都倒下,也即這五塊骨牌代表的事件都發生才行(即及閘關係),即:
據此可得:
A1-A5這五個事件的概率都是P[Ai]〈1 的,所以 P[A0]〈〈 1,說明傷亡事故的概率是很小的。
從式中可看出只要有一個事件概率爲0,那麽A就爲不可能事件了,傷亡事故就不會發生。
1、多米諾骨牌理論的優點:
多米諾骨牌理論確立了正確分析事故致因的事件鏈這一重要概念。它簡單明瞭形象直視地顯示了事故發生的因果關系,指明了分析事故應該從事故現象逐步分析深入到各層次的原因。這一思想對於尋求事故調查分析的正確途徑,找出防止事故發生的對策,無疑是很有啓發的。按照這一理論,爲了防止事故,只要抽去五塊版中的任何一塊(譬如防止人的不安全行爲和物的不安全狀態),事件鏈就被破壞,就可以防止發生事故。
2、多米諾骨脾理論的不足:
多米諾骨脾理論的不足之處在於,它把事故致因的事件鏈過於絕對化了。事實上,各塊骨牌之間的連鎖不是絕對的,而是隨機的。前面的牌倒下,後面的牌可能倒下,也可能不倒下。僅有某些事故引起傷害,且僅有某些不安全行爲、不安全狀態會引起事故等等…可見,這一理論對於全面地解釋事故致因是過於簡單化了。
三、系統理論
系統理論:它把人、機械和環境作爲一個系統(整體),研究人、機、環境之間的相互作用、反饋和調整,從中發現事故的致因,揭示出預防事故的途徑。
系統理論認爲事故的發生是來自人的行爲與機械特性間的失配或不協調,是多種因素互相作用的結果。
系統理論著眼於下列問題的研究:
機械的運行情況和環境的狀況如何,是否正常。人的特性(生理、心理、知識技能)如何,是否正常。人對系統中危險信號的感知,認識理解和行爲回應如何。機械的特性與人的特性是否相容配。人的行爲回應時間與系統允許的回應時間是否相容等等。在這些問題中,系統理論特別關注對人的特性的研究,包括:
人對機械和環境狀態變化資訊的感覺和察覺怎樣。對機械和環境狀態變化資訊的認識怎樣。對機械和環境狀態變化的資訊理解怎樣。採取適當回應行動的知識怎樣,面臨危險時的決策怎樣。回應行動的速度和準確性怎樣等等。
1、代表性事故致因模型
系統理論有多種事故致因模型。它們的形式雖然不同,然而涉及的內容大體是一致的。現對其中具有代表性的瑟利模型、瑟利模型的擴展,分別介紹如下:
(1) 瑟利模型
瑟利模型實際上研究的是在客觀已經存在潛在危險(存在於機械的運行和環境中)的情況下,人與危險之間的相互關係、反饋和調整控制的問題。瑟利把人、環境(包括機械)系統中,事故發生的過程分爲:
是否産生迫近的危險(危險構成——指形成潛在危險)是否造成傷害或損壞(出現危險的緊急期間——指危險由潛在狀態變爲現實狀態)兩個階段都各包括一組類似的心理——生理成份(感覺、認識、行爲回應)問題。
圖5-4 瑟利模型
從圖中可得二個階段:
在第一階段如果都正確地回答了問題(圖中標示的y
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