新竹市谘商心理师公会入会申请书.doc

新竹市諮商心理師公會 會員入會申請表 會員編號_________ 審查通過日期： 年 月 日  FORMCHECKBOX
新會員  FORMCHECKBOX
曾加入本公會  FORMCHECKBOX
曾加 FORMTEXT
?????公會 姓名中文 FORMTEXT
?????性別 FORMCHECKBOX
男  FORMCHECKBOX
女照 片 （二吋半身脫帽）英文 FORMTEXT
?????出生年月日 FORMTEXT
??年 FORMTEXT
?? 月 FORMTEXT
??日身份證字號 FORMTEXT
?????戶籍住址??? FORMTEXT
?????通訊住址??? FORMTEXT
?????E-mail Address FORMTEXT
?????Facebook FORMTEXT
?????聯絡電話(H)( FORMTEXT
???)  FORMTEXT
?????手機：(09 FORMTEXT
??) FORMTEXT
?????服務單位與職稱 FORMTEXT
?????電話( FORMTEXT
???)  FORMTEXT
?????分機 FORMTEXT
?????最高學歷（含校名科系） FORMTEXT
?????畢業日期 FORMTEXT
???年 FORMTEXT
??月 FORMTEXT
??日諮商心理師證書號碼 FORMTEXT
?????發證日期 FORMTEXT
???年 FORMTEXT
??月 FORMTEXT
??日考試院及格證書號碼 FORMTEXT
?????發證日期 FORMTEXT
???年 FORMTEXT
??月 FORMTEXT
??日執業執照字號（尚未申請免填） FORMTEXT
??衛諮商執字第 FORMTEXT
?????號發證日期 FORMTEXT
???年 FORMTEXT
??月 FORMTEXT
??日身分證影本黏貼處會員執業登記資料  FORMCHECKBOX
本人已確認執業所在地  FORMCHECKBOX
尚未確認執業所在地（下列表格免填，確認後需與公會聯繫）執業執照字號： FORMTEXT
?????衛諮心執字第 FORMTEXT
?????號執業場所 FORMTEXT
?????單 位 FORMTEXT
?????職 稱 FORMTEXT
?????執業地址□□□-□□ FORMTEXT
?????電話號碼( FORMTEXT
???)  FORMTEXT
?????分機 FORMTEXT
?????傳真號碼( FORMTEXT
???)  FORMTEXT
?????歇業日期 FORMTEXT
???年 FORMTEXT
??月 FORMTEXT
??日備註請填寫欲辦理執業登記單位，並於完成執登後將執業登記證影本傳真公會執業登記證影本黏貼處正面反面＊檢附文件:  FORMCHECKBOX
1.諮商心理師證書正反兩面影本  FORMCHECKBOX
2.身分證正反兩面影本(請黏貼)  FORMCHECKBOX
3.會員執業登記資料（如已申請）  FORMCHECKBOX
4.二吋半身脫帽照片一張(請黏貼)  FORMCHECKBOX
5.會員專長調查表(如附件)  FORMCHECKBOX
6.入會費及年費繳費憑證(請黏貼) (台灣銀行北大路分行帳號164001004574戶名：社團法人新竹市諮商心理師公會) ＊各項資料及經歷請填寫完整清楚，以利理事會審議。會員執業動態登記 (執業變更時請通知秘書處修改)執業場所單 位職 稱執業地址□□□-□□電話號碼（ ）傳真號碼（ ）歇業日期____年 ____月 ____日重入會日期____年 ____月 ____日備註申請人： FORMTEXT
?????　（簽章） 申請日期：民國 FORMTEXT
???年 FORM