脑出血血肿扩大-课件.pptVIP

脑出血血肿扩大 中国卒中培训中心北京天坛医院 赵性泉 传统观念认为：脑出血是一单时相过程，由于血液凝固和周围脑组织的压迫，出血会很快停止。 随着影像学技术的发展和普及，人们发现脑出血后血肿扩大是一种常见现象。 出血后血肿扩大与患者神经症状加重密切相关，严重影响患者的预后。 血肿扩大的判定标准 脑出血（ICH）后血肿扩大的标准不一。90年代初期，血肿扩大采用的标准主观性较强；90年代中后期开始采用计量标准，采用较多的大致有如下几种： Fujii等采用的标准为血肿体积较前增大超过50%，或体积增大超20ml。 Brott等采用的标准为两次CT所示血肿体积，分别与基线CT(baselineCT)比较，血肿体积扩大超过33%，他们认为该标准：(1)体积增大超过33%时，相应的CT片上血肿直径扩大10%，肉眼能明显觉察；(2)小量脑出血，由于扫描时体位角度不同，有造成体积下降的可能，超过33%这一标准可以排除此误差。 Kazui等[采用Roc曲线分析法，取切点作为血肿扩大的辨别值，其敏感度为94%，特异度为95.8%，故将ＣＴ片上血肿扩张定义为：V2-V1≥12.5cm3或V2/V1≥1.4(V2为第2次扫描体积，V1为第一次扫描体积)，此法有统计学基础，适于作为继续出血的标准推广使用。 血肿扩大的发生率 Fujii等报道2组ICH患者的回顾性研究结果，所有患者都在发病24小时内完成首次CT扫描，并于入院后24小时内复查CT。两组血肿扩大的发生率分别为14.3%和14％。 Brott等报道，脑出血早期血肿扩大的103例中，至少有38％的患者在病后24h内血肿扩大，多数再出血患者于3～4h内病情加重。 Kazui等研究发现：（1）血肿扩大的发生率在超急性期最高，但也可偶见于发病6h后；（2）发病24～48h行第1次CT扫描的患者，无血肿扩大。亦有在病后2～14d内病情加重系血肿扩大的报道。 流行病学 因此，脑出血患者于发病后仍有继续出血危险。多数血肿扩大发生在病后24h内。 血肿扩大多与病情加重有关，但约13%血肿扩大患者病情稳定，而46％病情加重患者没有血肿扩大。 血肿扩大多发生于年龄较轻、病变部位深、高血压未能控制、急骤过度脱水治疗及病前服用阿司匹林或其他抗血小板药物等情况。 血肿扩大部位多在丘脑、壳核或脑干，且易继发脑室出血。 血肿扩大的发生时间 一般认为，血肿扩大的高发时间是发病后6小时，少数发生在6－24小时须知见，24小时后几乎不再出现血肿扩大。 许多研究发现发病至首次CT检查的间隔时间与血肿扩大明显相关，间隔时间越长，血肿扩大的概率越低。 血肿扩大的相关因素 多数研究认为脑出血发生后一段时间内仍有活动性继续出血发生，ICH为一个动态过程，继续出血的时间是一个连续概念。 人们分别对继续出血的时间、发生率、从发病到首次CT扫描的时间间隔（IOFC）三者间关系进行了探讨，不同研究机构对继续出血发生率报道不一，但多数认为继续出血与IOFC有关。 首次CT扫描进行越早，继续出血的检出率越高，反之则越低。对于脑出血发病后继续出血的时间，目前尚无一致意见，多数研究认为，6小时以内继续出血者最多，6-24小时部分患者可继续出血，24小时后较少。 血肿扩大的影响因素 脑出血（ICH）后继续出血的影响因素较多，国内众多机构研究报道不一，一般认为血肿 扩大与下列因素相关： 血压增高的程度 凝血功能 出血部位 血肿形态 IOFC ICH后血肿扩大的影响因素 高血压 ： 高血压对脑出血的发生无疑起着非常重要的作用，然而其对活动性出血的发生有无影响仍无定论。Fjuii等发现，随着血压的升高，血肿扩大的比例亦逐渐升高，当收缩压200~250mmHg时，血肿扩大的发生率为17%，而收缩压250 mmHg时，发生率增至36%。但他们同时指出，将入院时间不同的患者分组时，血肿扩大与未扩大患者的收缩压并无差异。 Kazui等发现血肿扩大组收缩压≥200mmHg人数明显高于非扩大组。 ICH后血肿扩大的影响因素 Kazuhiro Ohwaki等研究发现：最高收缩压是血肿扩大的独立危险因素（每mm Hg OR,1.04;95%CI，1.01 to 1.07)。和SBP≤ 150 mm Hg 相比，SBP≥160 mm Hg 和血肿扩大独立相关(P=0.025)。 ICH后血肿扩大的影响因素 凝血功能障碍：酗酒和慢性肝病的人往往有较高的脑 出血发病率且较易表现为出血后的继续出血。 Fujii等研究发现，在有肝功能异常的124例患者中， 23%有血肿扩大，严重肝损害者的血肿扩大率 (30%)约为肝功能正常者