安全卫生管理.ppt

2006年3月10日台鐵北迴崇德站事故 事故說明 : 崇德站附近道岔轉軸器故障 , 層別後確認為負擔鐵軌接縫絕緣的魚尾板損毀 , 決定於夜間施工維修 00:15 施工人員口頭知會副站長 , 即進入鐵軌施工 01:06 1073次自強號撞擊正在施工的 5人 , 當場死亡 2006年3月10日台鐵北迴崇德站事故 原因分析 : 未正式書面申請施工 : 施工領班口頭知會副站長即進入鐵軌施工 施工管理不落實 : 副站長未依正常程序審核施工申請 施工地點錯誤 : 應施工地點為東正線 , 誤於西正線施工 , 導致西正線行使之火車撞擊 監工不落實 : 施工無監工 , 以致施工點錯誤無人發現 無警示標示與警示人員 : 施工現場沒有警示人員注意火車動向 , 亦未於 500 公尺外設置鳴笛標示 2006年3月10日台鐵北迴崇德站事故 Fault tree : 2006年3月10日台鐵北迴崇德站事故 防範對策 : 遵守標準作業流程 : 落實施工申請與審核機制 , 確保施工單位明瞭安全規定 施工前應進行 FMEA 落實監工管理 : 施工中應進行現場檢查 , 安全維護與警示 施工後應復原現場環境 2007年6月15日宜蘭大里站火車事故 2007年6月15日宜蘭大里站火車事故 原因分析 : 列車防護系統 (ATP) 故障 , 仍冒險行駛 ATP 故障 , 未建立異常處理標準作業規範 司機員忽視站務員的警示 ( 有列車要出站 ) 司機員未依號誌行駛 大里站站務員 , 未監控到違規行駛(未依規定減速) 2007年6月15日宜蘭大里站火車事故 Fault tree : 2007年6月15日宜蘭大里站火車事故 事故的比較 綜合建議 檢討與訂定各式作業之標準作業程序與FMEA 加強安全衛生稽核 建立安全衛生文化制度 - 鼓勵問題反應 - 推動工安關懷活動 ( ex. 互相提醒對方不安全行為 ) - 強化安全教育訓練 參考資料 * 安全衛生管理 第三次課後報告 教 授 : 王明揚 博士 組 員 : 林文杉 9836512 林勇伸 9836520 - 用以下事故為例，試作accident analysis。 2006年3月10日台鐵北迴崇德站事故 2007年6月15日宜蘭大里站火車事故 - 將失事狀況作重點敘述。 - 分析原因，並試作成Fault tree。 比較其相同點，提出防範對策及安全衛生 管理上的綜合建議。 Assignment 3 台鐵北迴崇德站事故 未 正 式 書 面 申 請 施 工 無 警 示 標 示 與 警 示 人 員 施 工 地 點 錯 誤 監 工 不 落 實 施 工 管 理 不 落 實 事故說明 : 3902次試運轉機車頭 , 列車防護系統(ATP)故障 , 司機員按號誌行車 ( 此時無系統輔助) 大里站站務員通知司機 , 另有列車出站 , 此司機員未減速 司機員經過第一,第二預告號誌時 , 仍未減速 , 直到進站號誌顯示紅燈時 , 才緊急煞車 2719電聯車此時出大里站 , 遭3902次試運轉機車頭攔腰撞上 , 第二節車廂出軌 , 4人死亡 , 17 人受傷 宜蘭大里站火車事故 站 務 員 未 監 控 到 違 規 行 駛 A T P 異 常 仍 冒 險 行 駛 司 機 員 忽 視 站 務 員 警 示 司 機 員 未 依 號 誌 行 駛 防範對策 : 訂定列車防護系統 (ATP) 故障 , 異常處裡守則 1. 將 ATP 異常 , 司機無輔助系統之駕駛行為 , 定義為 高風險操作 , 訂定高風險操作標準作業流程 2. ATP 異常時 , 以更換列車為第一選擇 (該列車不駕駛) 3. 若無其他列車可更換 , 則須 2 人一同駕駛 , 確保高風 險操作不會失誤 站務員 , 應落實監控駕駛狀況 , 發現異常需主動聯繫要求調整 燈號容易被忽視 , 可研究防呆機制 , 或改良顯現方式 ( 例如以 “閃燈” 取代 “亮燈” ) 1. ATP 故障 , 未建立異常處理標準作業規範2. 大里站站務員 , 未監控到違規行駛(未依規定減速) 1. 施工管理不落實 2. 監工不落實 管理責任 1. 列車防護系統 (ATP) 故障 , 仍冒險行駛 2. 司機員忽視站務員的警示 ( 有列車要出站 )3. 司機員未依號誌行駛 1. 未正式書