一般粉じん设置届出书.doc

様式第３ 一般粉じん発生施設設置（使用、変更）届出書 年　　月　　日 盛岡市長　　　　　　　　　　　　様 届出者 　住　所 氏　名　　　　? 　大気汚染防止法第18条第１項（第18条第３項、第18条の２第１項）の規定により、一般粉じん発生施設について、次のとおり届け出ます。 eq \o\ad(工場又は事業場の名称,　　　　　　　　　　　　 )工場又は事業場の名称※eq \o\ad(整理番号,　　　　　 )整理番号eq \o\ad(工場又は事業場の所在地,　　　　　　　　　　　　 )工場又は事業場の所在地※受理年月日年 月 日一般粉じん発生施設の種類※eq \o\ad(施設番号,　　　　　 )施設番号一般粉じん発生施設の構造 並びに使用及び管理の方法別紙１から???紙４ のとおり※eq \o\ad(審査結果,　　　　　 )審査結果※eq \o\ad(備考,　　　　　 )備考備考　１　一般粉じん発生施設の種類の欄には、大気汚染防止法施行令別表第２に掲げる項番号及び名称を記載すること。 ２　※印の欄には、記載しないこと。 ３　変更の届出の場合には、変更のある部分について、変更前及び変更後の内容を対照させること。 ４　届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格