控制活动性出血--急性食管胃底静脉曲张出血的治疗.docVIP

控制活动性急性出血——急性食管胃底静脉曲张出血的治疗 解放军总医院消化科 程留芳 ? 胃食管静脉曲张共识意见里面非常重要的控制活动性急性出血，尤其食管静脉、胃静脉曲张出血我们怎么控制。 第一个是综合治疗，第二个是内镜下治疗，第三个是介入治疗，第四个是外科手术治疗。这个几个治疗如何去规范、什么时候采取哪个治疗、如何规范我觉得是很困难的。因为我们国家的辽源广阔，医疗条件大医院和下等医院差得很远，所以你说哪个应该采取哪一个不好死性规定，应该根据你的具体条件采取哪一个是主要。 那么首先我们要讲的是综合治疗。综合治疗里面，那么第一是血容量的恢复。血容量恢复呢首先是要保持静脉通畅，以维持血液动力学的稳定并使血红蛋白维持在 80g/L 以上。这个也非常重要，你看是（ I,B ）支持力度。你一个出血病人静脉曲张，建立这个静脉通道是非常重要，你连血管都扎不进去我告诉你医生瞎着急。那么这个他的血容量恢复是要适当保守一些，你过度地输血或者输液可以导致继续或重新出血；第二点是要避免仅用盐溶液补充液体，否则会加重或加速腹水或其他血管外部位液体的蓄积，所以不能光输盐水，必要的时候是应该补充一些血浆、血小板。 那么什么情况下我们觉得血容量要充足了已经补得差不多了？它也有一个指征的。收缩压在 90mmHg~120mmHg ，脉搏＜ 100 次 / 分，尿量＞ 40ml/h ，这尿量很重要，要有尿 40ml 。那么临床表现呢神志清楚 / 好转，没有明显的脱水面貌。这个呢我们觉得血容量就补充得差不多已经够了。所以第一个就是血容量的恢复。 第二个我们讲是降低门静脉压和其他药物的应用。那么药物治疗是静脉曲张出血的首选的治疗手段。那么要讲清楚的，有这样的医生问我出血的时候我们用不用β受体阻滞剂啊？β受体阻滞剂在急性出血期是不使用的，因为它抑制心力啊你怎么能用啊？它所指的一些药物治疗第一个是血管加压素及其类似物 +/- 硝酸酯类药物，比如说垂体后叶素、血管加压素、特利加压素。那么在这方面在大的医院已经很少用垂体后叶素、血管加压素了。特利加压素在我们国家用得很不普遍，经验不多，那么认为止血效果也是可以，用得不多。 那么我们国家用得最多的是第二个，生长抑素和类似物，那么这个支持力度呢你看（ I ， A ），很强的。那么第一个我们要讲的是十四肽的生长抑素，第二个是八肽生长抑素类似物（奥曲肽），还有个凡曲肽在我们国家没有上市。那么在国外美国主要提倡伐普肽生长抑素类似物。 那么第三个呢就是 H2 受体拮抗剂和质子泵抑制剂，是要用的。因为这个食道静脉曲张出血虽然不是一个溃疡消化性溃疡出血，但是有些病人是有胃黏膜的糜烂，有食管的贲门口的糜烂来引起出血。那么他这个呢用质子泵抑制剂以后，把胃酸降低了以后，促进血液凝固，那么不容易溶解。第四个是抗生素治疗。在急性出血期，对肝硬化急性食管静脉曲张破裂出血的病人应该短期使用抗生素。可以使用喹诺酮类抗生素，对喹诺酮类耐药的，也可以用头孢类抗生素。那么用抗生素能够提高他的止血力、生成力，就是因为怕继发感染。 第三个我们要讲的是气囊压迫。气囊压迫也是我们很老的方法，就是说双囊三腔管。那么气囊压迫可以使出血得到有效控制，但出血的复发率比较高。当前只用于药物治疗无效的病例，你药物治疗没效还哇哇在吐，那么我们肯定要给他下个双囊三腔管；或者作为内镜下治疗前的过渡疗法，你出血在晚上你实在没人再做，所以呢我们先下双囊三腔压一下，那么让他获得内镜止血的时机。以前我们在出血的时候，每晚上都在做急救，现在已经很少了。晚上我们的急诊室非常多的，不管在急诊室在病房内镜治疗。那么现在呢可能都是药物治疗，晚上的话夜间，那么到一定的时候止血以后，再进行折颈治疗。那么目前已经很少应用单用一个气囊来止血。应注意气囊压迫的并发症，包括吸入性肺炎、气管阻塞，严重的可引起死亡。我以前当住院医生的时候，我见到 3 例双囊三腔管压迫引起食道穿孔，有的是在试点证实的。因为一压压 18 、 19 天呢，放放压压放放压压，当时没有我们就一个外科手术，没有内镜下治疗，所以呢就靠气囊压迫。所以气囊压迫作为临时治疗时可以的，但是它不能单一用它治疗，可能不行。进行气囊压迫的时候，应该根据病情 8~24 小时要放气 1 次，拔管时机应在止血以后 24 小时就拔了，一般先放气观察 24 小时以后如果没有出血就可以拔管。 第四个是并发症的预防和处理。主要并发症包括吸入性肺炎、肝性脑病、感染、低氧血症和电解质紊乱等，这些往往会导致肝功能的进一步损害并成为最终的死亡原因。那么我们看到吸入性肺炎、肝性脑病很重，那么这些都可以引起感染、电解质紊乱可以出血或死亡。这出血是止住了，但是最后呢死于感染或者死于肝性脑病。所以我们要积极做好并发症的预防和处理。 那么我再讲一下就关于十四肽生长抑素这个情况。十