肛瘘入院病历.docVIP

凤庆县中医院 肛肠科入院记录 姓名：凌翔 性别：男年龄：28岁 民族：汉族 职业：工人 婚姻状况：未婚 出生地：云南凤庆 住 址：凤山镇凤山社区茶厂三组3附2号 床位号：04-02住院号 病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠 发病节气：立冬后6天 入院日期：2012-11-13 08:29 病史采集日期：2012-11-13 09：00 主诉: 反复肛旁肿痛流脓1月。 现病史: 患者于1月前开始出现肛旁肿痛，继之流出黄緑色脓液，无便血，无发热、粘液脓血便。自行在家用马应龙痔疮膏外用，症状无明显减轻，生活极为不便，为进一步诊治来诊收住。自发病以来精神可，二便通畅，体重无明显减轻。舌质红、苔黄、脉弦滑。 既往史: 5年前因外伤致左上肢前臂骨折，予手术治疗并输血，平素体健，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史，预防接种史不详。无高血压、心脏病、糖尿病病史。 个人史： 出生于本地，未到过疫区，无特殊不良嗜好。 婚姻史: 未婚未育。 月经史： 无 家族史: 否认传染病及遗传病病史，无高血压及糖尿病等慢性病病史。 体格检查: T： 36.8 ℃， P：82 次/分， R：20 次/分 ，BP： 120/80 mmhg 步入病房，表情痛苦，发育正常，营养中等，体型中等，神清语晰，查体合格，全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻道未见异常分泌物，舌伸出居中，咽不红，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音，心界不大，心率82次/分，律齐，个瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肠鸣音正常，约3-5次/分，移动性浊阴性，双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，外生殖器未查，肛门见专科检查，生理反射存在，病理反射未引出。舌质红，苔黄，脉弦滑。 专科情况： 视诊： 双臀对称，肛门居中，肛旁7点位距肛缘约2cm处可见一溃口。 指诊： 自7点位溃口可触及一条索状物直通向肛内相应肛窦处，肛管内齿线上下3、7、11点位触及柔软团块，肛内未触及硬性肿物，指套无血染。 镜诊： 肛镜下见肛内齿线上下3、7、11点位痔核突起，7点位肛窦处可见脓液溢出。 如图所示： 辅助检查: 已送检 初步诊断 1、低位单纯性肛瘘；2、混合痔 中医辩病辩证依据 患者因“反复肛旁肿痛流脓1月”入院，主因饮食不节，损伤脾胃，湿热内生，郁久化火，灼伤肌肉，热盛肉腐，热腐成脓，穿肠窜臀，溃后久不收口形成肛瘘，湿热内蕴，余毒未尽，正气未伤，故肛旁反复黄稠脓，气血淤阻，湿热下注，则肛门灼热，热毒伤津，舌质红苔黄，脉弦滑，为湿热下注之象。 中医诊断： 1、肛漏 湿热下注证 2、混合痔 湿热下注证 中医鉴别诊断： 可与肛漏之阴虚毒恋证相鉴别，阴虚毒恋者，因劳伤忧思，房劳过度，肺痨下传广肠。积聚成毒。穿肠窜臀，破肛门而发，由于病程长，日久破溃，溃后脓清如泔水，淋漓不断，创口日久不收，潮热盗汗，心烦口干，为阴液亏虚之象，脉细数为其特点。 西医诊断依据： 根据患者病史体查及辅查及专科情况所示。 西医诊断： 1、低位单纯性肛瘘；2、混合痔 西医鉴别诊断： 应与肛周皮肤感染疾病相鉴别，肛瘘为肛管、直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染，并形成脓肿继而形成瘘道。而肛周皮肤感染为多在肛门周围与臀部皮下，其病变范围较广，呈弥漫型或结节状，皮肤常有许多窦道溃口，且有脓汁，但其病变在皮肤和皮下组织。 诊疗计划： 1）肛肠外科护理常规，二级护理，普食； 2）向上级医师汇报病情； 3）完善相关术前检查，做好术前准备，择期手术治疗。 4）西医：术前准备，术后止血，抗感染治疗。 5）中医：低位单纯性肛瘘切除术、混合痔外剥内扎术，术后给予三黄洗剂熏洗以清热解毒、燥湿止痒，具体方剂如下： 大黄30g 黄芩30g 黄柏30g 地肤子 30g, 蛇床子30g 五倍子10g 苦参20g 透骨草30g, 蒲公英30g 鱼腥草30g 苍术10g 芒硝30 冷水煎煮，每日一剂，取汁2000ml，每日坐浴2次。 6）适寒温，调