公私场所空气污染排放状况之采样设施.doc

公私場所空氣污染排放狀況之採樣設施保養 基本 資料 管制編號 管道編號 公私場所名稱 　　　　　　　　　　　　　　　 許可證號 　　　　-　　 製程編號/名稱 M　　/　　　　　　　　　　　　　程序 共用製程編號 M　　/M　　/M　　 管道高度形狀公尺□圓形□矩形□其他：內徑外徑公尺公尺 採樣孔 資料 高於護欄高公分盲板□有□無 內徑 　　公分數目 設置型式 防制設施前：□8D/2D □1.5D/0.5D □核備(　　年月日□8D/2D □1.5D/0.5D □核備(　　年月日 採樣設施資料 平台寬度 　　　　　　　　公尺□是 □否) 平台荷重 □200～1000公斤□大於1000公斤 平台製造規格佐證 □有 □無 平台面積 　　平方公尺高公分 梯扶手高公分 照明設施之設置 □有 □無 室內採樣平台通風 □有 □無 電源插座相關設施 □ □採樣點地面之(220V、30A)電源插座 項目 維　護　保　養　內　容 現況描述 未發現不符合 □ 不符合，原因： □扶手損壞/變形/腐蝕/位移 □踏板踏板□其他 □ 防鏽蝕 □油漆/噴模(□全部□局部：　　) □其他 構造維修 □扶手□梯面□支架□其他□ 零件更換：　　　　　　　　 □ 其他 二、採樣平台 □ 未發現不符合 □ 不符合，原因： □平台地板□平台設於室內者，通風不良或照明不足 □其他 □ 防鏽蝕 □油漆/噴模(□全部□局部：　　) □其他 構造維修 □平台 □護欄 □支架 □其他□ 零件更換：　　　　　　　　 □ 其他 三、採樣孔 未發現不符合 □ 不符合，原因： □盲板未確實密封 □盲板或凸緣損壞/變形 □盲板螺帽鬆脫 □其他 □ 防鏽蝕 □油漆/噴模(□全部□局部：　　) □其他□ 零件更換：　　　　　　　　 □ 其他 四、其他 □ 未發現不符合 □ 不符合，原因： □供採樣作業之電源插座相關設施□供電設施之電壓/電流不足 □其他 □ 防鏽蝕 □除鏽(設施/維護內容：　　　) □防蝕(設施/維護內容：　　　) □其他□ 其他 【備註】 【後續維修 檢查及保養單位名稱 保養人員簽名 日期 年月日 日期 年月日 公私場所空氣污染排放狀況之採樣設施保養項次 填表說明 填寫範例 一、採樣設施資料表 本表「基本資料」應依據固定污染源許可證登載內容與公私場所現況如實填寫，其中，共用至程部分倘有不足填寫，請自行擴增欄位。 二、檢查內容現況描述本表「檢查內容現況描述」公私場所應。 三、維護保養內容 本表「維護保養內容」公私場所。 四、後續維修事項 五、