用于电子病历 骨科各疾病 鉴别诊断、医患沟通、手术记录、病程记录.docVIP

鉴别诊断 腰突症（他人） 纤维组织炎：可在腰背部扪及痛性结节或条索感，有“扳机点”现象，引起的疼痛不按神经节段分布。2、腰椎关节突关节综合征：多为中年女性发病，直腿抬高试验为（-）。3、腰椎结核：可有全身结核中毒症状，下肢痛较腰痛出现迟，髂窝或腰三角处可扪及寒性脓肿，腰椎后突畸形。4、腰椎肿瘤：疼痛不因休息缓解，持续性加重，并可出现括约肌功能障碍。5、椎管狭窄症：直腿抬高试验及Laseque征（-），CT示腰椎间盘膨出，并有关节突关节增生、内聚。 颈椎病 1.肩周炎：一般有肩部疼痛，活动受限，无手指麻木。颈椎影像学检查无明显异常。 2.颈椎病：有肢体疼痛、无力、麻木，磁共振可见颈椎退变、或椎间盘突出致颈髓受压。 3.颈椎结核：有颈椎椎体破坏，可伴有低热、盗汗、体重减轻，一般既往有结核病史。 4.恶性肿瘤颈椎椎体转移：有恶性肿瘤存在，可有消瘦，ECT可见阳性发现，术后病理可确诊。 无需鉴别诊断 根据患者症状、体征，结合X线检查，诊断明确，无需鉴别诊断 与恶心肿瘤鉴别 与恶性肿瘤相鉴别：恶性肿瘤有体重减轻，乏力等全身症状，考虑恶性的可能性不大，最终明确诊断需要依赖术后病理检查。 腰突症（自己） 与腰痛为主要表现的疾病的鉴别：腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤；第三腰椎横突综合征；椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症；腰椎结核或肿瘤。无低热盗汗、体重减轻，考虑腰椎结核、腰椎肿瘤可能性较小。入院检查腰椎动力位片可与脊椎滑脱症鉴别。最主要通过腰椎MRI与其他疾病鉴别，诊断为腰椎间盘突出症。 腰椎不稳，腰突症 与腰痛为主要表现的疾病的鉴别：腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤；第三腰椎横突综合征；椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症；腰椎结核或肿瘤。无低热盗汗、体重减轻，考虑腰椎结核、腰椎肿瘤可能性较小。最主要通过腰椎MRI与其他疾病鉴别，诊断为腰椎间盘突出症。强直性脊柱炎：查HLA-B27可排除。风湿类疾病：查风湿、类风湿因子，血沉及CRP可排除。 医患沟通 术前沟通 患者经相关术前检查，未见明显手术禁忌症，遂定于明日在硬膜外麻醉下行 术，向患者交待术中存在的风险及术后可能出现的并发症，患者表示理解。 术前相关事项 术前准备须积极进行，术中注意勿损伤重要的血管神经，术后严密观察病情变化，详细向患者交待手术的风险及术后可能出现的并发症。 向患者交待 向患者交待病情，告知其相关诊疗计划。 手术 麻醉生效后，患者取仰卧位，左侧肩背垫高，上臂近端缚气压止血带，驱血后设定压力200mmHg后充气，常规消毒铺巾，将患肢置于胸前，肘部屈曲，取左肘后内侧纵行切口，长约10cm，依次切开皮肤、皮下，在内上髁后方切开尺神经鞘管，寻及尺神经并牵引保护，钝性剥离尺侧腕屈肌在尺骨近端内侧骨面部分肌肉止点，将前臂屈肌群牵向内侧，前臂充分旋前，暴露尺骨近端内前侧，见肘关节已经完全脱位，肘内侧屈肌部分离断，尺骨冠状突撕脱性骨折（Ⅲ型），断端间软组织嵌顿、暗红色血凝块。以器械辅助整复骨折，骨折端满意复位后，取克氏针3枚贯穿骨折断端固定，其中1枚以空心螺纹钉钻孔后置换固定克氏针，另两枚钉尾剪断后折弯保留。将尺侧腕屈肌以不可吸收缝线修补固定于原尺骨近端内侧骨面部分肌肉止点，肘内侧屈肌离断亦予缝合修复，X线透视见骨折复位固定满意。冲洗，松止血带后充分止血，创腔置引流管2根后，逐层缝合。 病程记录 股骨颈下段骨折 患者陈跃进，女，49岁，因“右股骨下段骨折术后15个月，要求取出内固定”入院。患者15月前不慎摔倒后致右大腿疼痛，肿胀，行走受限，当时无短暂昏迷，无头晕，头痛，无恶心、呕吐。随即来我院就诊，查X线示：右侧股骨粉碎性骨折，于2006--01-09在我院行“右侧股骨切开复位内固定术”，术后恢复良好，现能正常行走，右下肢无感觉异常。复查X线示(我院，2007-03-21)：右股骨中下段骨折内固定术后，内固定未见明显松动、断裂，骨折断端骨折线模糊，对位、对线可。胫骨内侧髁可见骨皮质欠光整。病程中患者右下肢活动正常，局部皮肤无红肿、窦道，无头痛、发热，无低热、盗汗。患者今日入院要求取内固定，遂收治入院。病程中，患者一般情况可，食欲正常，睡眠正常，二便正常，体重无明显增加或减轻。既往体健，有“糖尿病”史3年，服用二甲双胍和格利齐特（具体不详），餐前血糖控制在4.0mmol/l左右。否认“肝炎、结核、伤寒”等急慢性传染病史。随社会人群预防接种。否认输血史和药物过敏史。无特殊家族遗传病史。 入院体检：T 36.6℃，P：74次/分，R：18次/分，Bp：115/80mmHg，神清，发育正常，营养良好，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，双眼睑无水肿，双瞳等大、等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。外耳道无溢液，鼻中隔无偏曲，扁桃体无肿大。