加算届出一覧表（提出方法必要书类）.doc

特定施設入居者生活介護加算届一覧表［平成28年4月版］  PAGE 4 加算届出一覧表（提出方法?必要書類） 【特定施設入居者生活介護】 １　届出が必要な加算の内容?必要書類 ○以下の内容の加算等の算定にあたっては、事前に県への届出が必要です。（届出をしないと、サービスを提供しても報酬は支払われません。） ○県等の指導の結果、加算の体制が変更となる場合（加算を取り下げる場合等）においても、改めて県あてに加算届を提出してください。 平成２４年４月１日より、特定施設入居者生活介護に係る介護保険上の指定?指導等の権限が指定都市（横浜市、川崎市、相模原市）及び中核市（横須賀市）に移譲されました。 上記の市域に所在の事業所は、それぞれの市宛に必要な届出を提出してください。なお、届出様式についても各市で定めていますので、各市担当課へご確認ください。 （１）内容?必要書類 内　容必　要　書　類備　考１人員配置区分の変更 一般型?外部サービス利用型 （事前にお問い合わせください）□ 加算届 □ 状況一覧表 □ 加算届管理票※ 別途変更届が必要です。変更届と一緒にご提出ください。施設としての体制が大幅に変更となることから、手続きの前にご相談ください。２人員欠如 （事前にお問い合わせください）□ 加算届 □ 状況一覧表 □ 加算届管理票 □ 勤務表 □ 返信用封筒３夜間看護体制加算□ 加算届 □ 状況一覧表 □ 加算届管理票 □ チェック表及び誓約書 □ 勤務表【夜間看護体制加算】（※１） □ 資格証（写） □ 夜間看護体制に係る届出書 □ 重度化した場合における対応に係る指針 □ 病院等との連携内容を確認できる書類（※２） □ 返信用封筒（※１）加算算定開始月のもの。 （※２）24時間連絡体制を病院等と連携して確保する場合に添付。４個別機能訓練加算□ 加算届 □ 状況一覧表 □ 加算届管理票 □ チェック表及び誓約書 □ 勤務表【個別機能訓練加算】（※３） □ 資格証（写） □ 返信用封筒（※３）加算算定開始月のもの。５看取り介護加算□ 加算届 □ 状況一覧表 □ 加算届管理票 □ チェック表及び誓約書 □ 返信用封筒夜間看護体制加算を算定している事業所のみ算定可能６認知症専門ケア加算□ 加算届 □ 状況一覧表 □ 加算届管理票 □ チェック表及び誓約書 □ 勤務表 □ 資格証(写)又は研修の受講申し込みを行っていることを証する書類 □ 返信用封筒勤務表は算定開始月のもので、認知症介護実践リーダー研修又は認知症介護指導者研修修了者(※４)のみ記載。 資格証は認知症介護実践リーダー研修又は認知症介護指導者研修の修了証。 (※４)平成28年３月31日までは、当該研修の研修対象者に該当する者で、かつ、平成27年９月30日までの間に受講申し込みを行っている者も含む。７サービス提供体制強化加算（Ⅰイ）（Ⅰロ）□ 加算届 □ 状況一覧表 □ 加算届管理票 □ チェック表及び誓約書 □ 勤務表(※５) □ 資格証(写) □ 返信用封筒(※５)勤務表は前年度の２月分(前年度実績が６月未満の場合は届出日の属する月の前月分)で、介護職員のみ記載。 資格証は介護福祉士登録証。８サービス提供体制強化加算 （Ⅱ）□ 加算届 □ 状況一覧表 □ 加算届管理票 □ チェック表及び誓約書 □ 勤務表(※６) □ 返信用封筒(※６)勤務表は前年度の２月分(前年度実績が６月未満の場合は届出日の属する月の前月分)で、看護?介護職員のみ記載。９サービス提供体制強化加算 （Ⅲ）□ 加算届 □ 状況一覧表 □ 加算届管理票 □ チェック表及び誓約書 □ 勤務表(※７) □ 実務経験証明書 □ 返信用封筒 (※７)勤務表は前年度の２月分(前年度実績が６月未満の場合は届出日の属する月の前月分)で、生活相談員、介護職員、看護職員、機能訓練指導員のみ記載。 実務経験証明書は、勤務表に記載した者のうち、前年度の１月末時点(前年度実績が６月未満の場合は届出日の属する月の前月分)における勤続年数が３年以上の者を記載。１０介護職員処遇改善加算（Ⅰ）（Ⅱ）（Ⅲ）（Ⅳ） 書式ライブラリー →０．介護職員処遇改善加算  HYPERLINK http://www.rakuraku.or.jp/kaigo2/60/lib.asp?topid=19 http://www.rakuraku.or.jp/kaigo2/60/lib.asp?topid=19 ※詳しくはこちらをご参照下さい。 語 １１短期利用型特定施設入居者生活介護□ 加算届 □ 状況一覧表 □ 加算届管理票 □ チェック表及び誓約