抗生素合理应用抗生素合应用.doc

PAGE  PAGE 21 胃肠 疾病名称 病原体推荐治疗方案辅助诊断或治疗方法及说明首选方案备选方案(一) 胃肠炎-经验治疗（未进行实验室检查或尚未得到培养、镜检和毒素测定结果时）1、早产儿：坏死性 肠炎与肠道菌群相关治疗和基本原理同憩室炎/腹膜炎X线检查见小肠充气可确定诊断；30%～50%有菌血症-腹膜炎；若分离出表葡菌应加用万古霉素2、轻度腹泻（不成形便≤3次/天，相关症状轻微）细菌，病毒，寄生虫；病毒通常引起轻至中度腹泻仅采用液体疗法+无乳糖饮食，避免用咖啡因水化：口服补液治疗见霍乱止泻：洛哌丁胺（易蒙停）4mg po,继而每次腹泻后2mg，每日最大量可达16mg；次柳酸铋2片（262mg)po qid；若疑有融雪尿毒综合症，则禁用溶血尿毒综合征：儿童感染大肠杆菌O157:H7后发生率8%～10%；TMP-SMX或氟喹诺酮类早期治疗可增高HUS的危险性；有争议的翡翠分析诺瓦病毒：非细菌性腹泻中90%的病原体为该病毒（±恶心/呕吐），腹泻持续12～60h，水化，无有效抗病毒药其他可能的病源：隐孢子虫：免疫健全者无需治疗；环孢子虫：通常见于慢性腹泻，TMP-SMX有效，克雷伯菌已被证实是抗生素相关性出血性结肠炎的病原体3、中度腹泻（不成形便≥4次/天，可伴全身症状）止泻+补液4、重度腹泻（不成形便≥6次/天，和体温≥38.3℃，里急后重，血便或便中有白细胞） 注：无发热的严重血性腹泻应怀疑大肠杆菌O157：H7感染-在美国占腹泻病因的1%～3%，但在血性腹泻中高达36%志贺菌，沙门菌，空肠弯曲杆菌，大肠杆菌O157:H7,毒素阳性的难辨梭状芽孢杆菌，催产克雷伯菌，溶组织内阿米巴氟喹诺酮类（环丙沙星500mg po q12h）或左氧氟沙星500mg po qd)×3～5dTMP-SMX（双剂量）po bid×3～5d；弯曲杆菌属对TMP-SMX的耐药株，见于热带甲硝唑500mg口服tid×10～14d万古霉素125mg po qid×10～14d （二）胃肠炎-特异性治疗（根据培养，镜检或毒素测定结果进行）1、如培养结果阴性，可能是诺瓦病毒感染，较少见的是轮状病毒感染 注意：在60例不明原因血白细胞高达15，000的住院患者中，35%难辨梭菌毒素阳性空肠弯曲杆菌阿奇霉素500mg po qd×3d红霉素硬脂酸盐500mg poqid×5d或环丙沙星500mgpo bid弯曲杆菌感染后吉兰-芭蕾综合症发生于15%的病例；与小肠淋巴增生性疾病有关，抗微生物治疗可能有效；另一可能的后遗症为反应性关节炎。2、毒素相关腹泻的鉴别： 难辨梭菌 催产克雷伯菌 金黄色葡萄球菌 产志贺毒素大肠杆菌 产肠毒素脆弱拟杆菌 关于难辨梭菌的更多信息：延长使用万古霉素 口服剂型以预防复发比较昂贵；少数报道使用万古霉素注射剂型：用7瓶（1克/瓶），每瓶20ml共140ml，每2.5ml相当于125mg万古霉素毒素阳性难辨梭菌引起的抗生素相关性结肠炎，活性菌（乳酸杆菌，酵母菌）预防效果不肯定能口服药物；WBC15×10 的九次方每升；血清肌酐正常甲硝唑500mg po tid或250mg qid×10～14d万古霉素125mg po qid×10～14d 替考拉宁400mg po×10d尽量使用抗生素；避免用止泻药；补液；肠道隔离复发率10%～20%在三期试验中发现，硝唑尼特500mg po bid×7～10d与甲硝唑口服液疗效相同能口服药物，病情更重，WBC15×10的九次方每升；肌酐较基本水平升高50%万古霉素125mg po qid×10～14d,口服万古霉素静脉制剂甲硝唑500mg po tid ×10d严重病例万古霉素疗效优于甲硝唑。10%～20%复发治疗后复发第一次复发：甲硝唑 500mg po tid×10d第二次复发：万古霉素用法同上+利福平300mg po bid。第三次复发见说明第三次复发：万古霉素减量（每次口服125mg），第一周qid,第二周bid，第三周qd,第四周qod,第五，六周q3d；其他：①万古霉素首剂后利福霉素NFDA400～800mg/d分为2～3次po×2周；②硝唑尼特NFDA 500mg bid×10d术后肠梗阻；重症中毒性巨结肠甲硝唑500mg IV q6h+万古霉素经鼻胃管（或鼻小肠管）±盲肠逆行插管万古霉素肠内注入：500mg+IL生理盐水，滴速1～3ml/min,最大量2.0g/24h 注意：静点万古霉素无效；根据培养，镜检或毒素测定结果进大肠杆菌O157：H7不用抗微生物治疗或止泻药，因可能促使毒素释放，增加溶血尿毒综合征的危险补液很