（様式1）-一般社団法人日本脊椎脊髄病学会.docVIP

（様式１） 役員等の利益相反自己申告書　（算出期間：西暦　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日） 日本脊椎脊髄病学会理事長　　　　　　　　　　　　　　殿 申　 告 　者 　氏 　名：　　 所属（機関?教室/診療科）名： （該当する箇所にチェックしてください） 本学会での役職名：  FORMCHECKBOX
理事　  FORMCHECKBOX
監事　  FORMCHECKBOX
委員会委員長　  FORMCHECKBOX
学術集会会長 　  FORMCHECKBOX
次期会長　 　 特定委員会名：  FORMCHECKBOX
JSR編集委員会委員　 FORMCHECKBOX
学術集会プログラム等検討委員会委員  FORMCHECKBOX
COI委員会委員　 FORMCHECKBOX
社会保険等システム検討委員会委員　  FORMCHECKBOX
倫理委員会委員　  FORMCHECKBOX
新技術評価検証委員会委員　 FORMCHECKBOX
英文誌編集委員会委員 　 FORMCHECKBOX
その他 　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申告事項 １．臨床研究に関連する企業?法人組織や営利を目的とした団体（以下、企業?組織や団体という）の役員，顧問職の有無と報酬額（ FORMCHECKBOX
有　?　 FORMCHECKBOX
無） （1つの企業?団体からの報酬額が年間100万円以上のものを記載） 　 企 業 ? 団 体 名役 職 (役員?顧問等)　　金額区分 １２３金額区分：①100万円以上300万円未満　②300万円以上500万円未満　③500万円以上 ２．株の保有と，その株式から得られる利益（最近1年間の本株式による利益）（ FORMCHECKBOX
有　?　 FORMCHECKBOX
無） （1つの企業の1年間の利益が100万円以上のもの，あるいは当該株式の5％以上保有のものを記載） 企 業 名持ち株数 申告時の株値（一株あたり） 金額区分 １２金額区分：①100万円以上300万円未満　②300万円以上500万円未満　③500万円以上 ３．企業?組織や団体からの特許権使用料として支払われた報酬　（ FORMCHECKBOX
有　?　 FORMCHECKBOX
無） （1つの特許使用料が年間100万円以上のものを記載） 　　 企 業 ? 団 体 名特 許 名金額区分１２金額区分：①100万円以上300万円未満　②300万円以上500万円未満　③500万円以上 ４．企業?組織や団体から、会議の出席（発表）に対し、研究者を拘束した時間?労力に対して支払われた日当（講演料、及び交通費、宿泊費、参加費など）　（ FORMCHECKBOX
有　?　 FORMCHECKBOX
無） （1つの企業?団体からの講演料が年間合計50万円以上のものを記載） 企 業 ? 団 体 名金額区分１２３金額区分：①50万円以上300万円未満　②300万円以上500万円未満　③500万円以上 ５．企業?組織や団体がパンフレットなどの執筆に対して支払った原稿料　（ FORMCHECKBOX
有　?　 FORMCHECKBOX
無） （1つの企業?団体からの原稿料が年間合計50万円以上のものを記載） 企 業 ? 団 体 名金額区分１２金額区分：①50万円以上300万円未満　②300万円以上500万円未満　③500万円以上 ６．企業?組織や団体が提供する研究費（受託研究費、共同研究費など）（ FORMCHECKBOX
有　?　 FORMCHECKBOX
無） （１つの企業?団体から臨床研究に対して支払われた総額が年間 200万円以上。奨学寄附金（奨励寄付金）については、１つの企業?組織や団体から、申告者個人または申告者が所属する部局（講座?分野）あるいは研究室の代表者に支払われた総額が年間 200万円以上のものを記載）（金額区分は事務経費を差し引かず，企業?団体からの全入金額より記載して下さい。） 企 業 ? 団 体 名研究費区分金額区分１２３研究費区分： 　①治験　 　②産学共同研究　　　③受託研究　　　④奨学（奨励）寄付金 金額区分：①200万円以上500万円未満　②500万円以上2,