消化道出血急诊处理幻灯片1.pptVIP

;消化道出血是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠的某个或多个部位出血。;;;食管胃静脉曲张出血 esophageal and gastric variceal bleeding, EGVB 是指由于肝硬化等病变引起的门静脉高压 ,致使食管和或胃壁静脉曲张 ,在压力升高或静脉壁发生损伤时 ,曲张静脉发生破裂出血;急性非静脉曲张性上消化道出血 (acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血。;全身性疾病 消化道疾病;血液病 心血管疾病 结缔组织病 尿毒症 应激性溃疡 急性传染病;血小板减少 再生障碍性贫血 白血病 血友病 真性红细胞增多症 DIC;急性心梗并休克 充血性心衰 腹主动脉瘤向肠腔穿破 遗传性出血性毛细血管扩张症 血管发育不良;系统性红斑狼疮 皮肌炎 结节性多动脉炎;严重急性感染 外伤 大手术后 休克 ??风 成人呼吸窘迫综合症 高度紧张持续状态;流行性出血热 钩端螺旋体病 ;食管疾病 胃部疾病 十二指肠疾病 胰腺及胆道疾病 药性对胃粘膜刺激;炎症 溃疡 肿瘤 息肉 憩室 V曲张破裂 异物;食管炎 食管消化性溃疡 食管肿瘤 食管静脉曲张破裂--门静脉高压 食管异物 食管裂孔疝 食管贲门粘膜撕裂症--（Malloy-Weiss） ;消化性溃疡 急性胃粘膜病变 急慢性胃炎 胃癌 胃粘膜脱垂症 胃术后出血 胃结核、息肉、扭转、A硬化、平滑肌瘤;十二指肠球部溃疡 十二指肠炎症 十二指肠憩室 十二指肠肿瘤--壶腹癌;胆道感染 胆石症 胆囊肿瘤与胆管癌 胆道蛔虫症 肝动脉破裂 胰腺癌、壶腹周围癌、异位胰 急性胰腺炎 ;非甾体类抗炎药 抗凝剂 肾上腺皮质激素 抗生素 部分感冒药;;呕血，黑便,血便 失血性周围循环衰竭 氮质血症 发热 急性上消化道出血诊断基本可成立 ;呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。 呕吐物颜色：咖啡色—暗红--鲜红 血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色 血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物结合生成硫化铁—柏油样便 出血量多而快--便血多--暗红—鲜红色;与出血量与出血速度相关 循环血容量减少—静脉回心血量相应不足—心排血量降低—引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时） 出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒----死亡;出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，致血中尿素氮升高 周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能低下—氮潴留 经补充血容量纠正休克，3~4天后可正常 持久休克者血尿素氮升高较明显;大量出血后，多数病人在24小时内常出现低热。 发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。 一般无需使用抗生素。;内镜检查是确诊的可靠方法。 一旦患者血流动力学稳定 ,尽早在出血后24～48h内进行，并备好止血药物和器械。 见有食管或胃曲张静脉出血或是发现粗大曲张静脉和胃内血液而无其他可以识别的出血原因 时，EGVB诊断即可成立。 内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB诊断则可确立。 ;;下列情况可误诊为上消化道出血： 某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管 服某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。 少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血. ;仔细询问病史 ----是否有溃疡病、胃炎、肝炎、肾炎？ ----有无嗜酒、服药史？ ----有无诱因？ ;伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失—溃疡？ 伴黄疸、腹水、腹壁V曲张—肝硬化-V？ 伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大—胆道？ 伴吞咽困难----返流性食管炎、食管癌？ 伴出血倾向----血液病？肝病？尿毒症？ 中年以上、上腹痛、厌食消瘦---胃癌？;根据血容量减少致周围循环衰竭表现 出血量20ml， 粪便潜血试验（+） 出血量50~70ml 可见黑便 出血量500~1000ml 柏油样便 出血量﹤400ml 无症状 出血量﹥500ml 头晕\乏力\心悸\BP↓;;下胃管或三腔管 对幽门以上判定 反复呕血便血,便血次数频,黑色→暗红，肠鸣亢进 ！出血未止 Hb、RBC压积持续↓ ！出血未止 大出血2~3天后如BUN仍不下降，除肾功能受损外 可能！出血未止 治疗后循环功能改善，意识模糊→清醒，体力渐