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548例中心静脉营养导管留置与维护 文章来源： 　　　　 2006-7-26 9:03:05  ? 548例中心静脉营养导管留置与维护 中华麻醉学杂志 1999年第4期第19卷 临床研究 作者：朱小平　仓静　蒋豪 单位：200032　上海医科大学附属中山医院麻醉科 　　关键词： 导管插入术，中心静脉；胃肠外营养；感染控制 　　【摘要】　目的　研究长期中心静脉营养导管的放置与维护。方法　548例需长期静脉营养治疗的病人，选左锁骨下穿刺锁骨下静脉成功后，导管经皮下隧道由胸前壁引出，并在皮下作导管固定。结果　548例共静脉穿刺597次，成功率89.2%。并发症有局部血肿、气胸和少量空气引起气栓。导管保留时间平均(69±14)d，明确感染5例。当营养液沉积阻塞导管可用氢氧化钠封管而使导管再通。结论　中心静脉营养导管经左锁骨下穿刺最合适，皮下隧道可预防感染，氢氧化钠溶液冲洗可使阻塞的营养导管再通。 　　中心静脉导管(central　venous　catheter　CVC)目前已被临床广泛采用，可用作中心静脉压监测、输血补液、各种治疗用药以及肠外营养的通路。中心静脉营养导管的留置与维护是随着全静脉营养临床应用的推广而逐步完善起来的，也是确保临床实施长期静脉营养必须先行的一项技术性工作。本文报道我院在1991年1月至1997年12月共548例中心静脉导管放置和维护的经过。 　　资料和方法 　　病例　共548例，其中男356例，女192例，年龄14～87岁。其中短肠综合征、全结肠切除、克隆氏病等105例(19.2%)，危重病人如坏死性 HYPERLINK /JBZT/NK-1/XHK-1/yxyan/index.htm \t _blank 胰腺炎、各种吻合口瘘、严重创伤及感染等245例(44.7%)，呼衰机械通气等169例(30.8%)，化疗及其他病人29例(5.3%)。在548例病人中有11例曾置管2次，6例置管3次，5例短肠综合征或全小肠切除病人置管4次。有16例因临床怀疑导管感染而拔除导管，此后有11例重新置管。因此548例病人总共置管597次。 　　置管方法　操作部骤：(1)严格遵守无菌操作，在左锁骨中点下方约1.5cm处用18G套管针或薄壁金属穿刺针，指向胸骨切迹上方进针，成功后插入导引钢丝，拔除穿刺针(见图)；(2)以导引钢丝为中点作1cm皮肤纵切口直达皮下；(3)用可分裂套管针由皮肤切口(A点)经皮下推进从前胸壁内下方穿出(B点)，皮下行程达8～10cm；(4)退出套管针芯，经可分裂套管逆行插入静脉导管从皮肤切口处引出；(5)经导引钢丝引导插入可分裂套管成功后拔除导引钢丝，保留可分裂套管在静脉内，於病人呼气相迅速插入静脉导管(Cavafix　B．Braun　Medical，口径1.4mm×2.1mm或1.1mm×1.7mm，长32cm。Special　Splitapart　needle)，导管入左锁骨下静脉长度大约15～20cm，移除可分裂套管；(6)保持导管埋藏在皮下无扭曲，回血畅通，注液无阻力，于切口处上下端用丝线绕导管数圈，松紧适宜，双道结扎把导管固定于皮下，缝合切口；(7)导管近端用肝素帽封闭，导管皮肤出口处盖无菌敷料，定期更换。 图1　经左锁骨下穿刺锁骨下静脉插入导管，通过皮下隧道由前胸壁穿出。A穿刺点，皮肤切口，皮下固定导管；B.导管皮肤出口；C.肝素帽 　　如果经左锁骨下穿刺失败，改用其它径路穿刺置管。 　　结果 　　本组548例经锁骨下穿刺锁骨下静脉成功率89.2%，近期并发症9例发生局部血肿经压迫止血；1例气胸病人第3天出现呼吸困难，需作胸腔引流。早期有3例病人在置入静脉营养导管时发生少量空气吸入，表现为咳嗽、胸闷，3～5分钟自行缓解，均未发生严重后果。 　　导管保留时间长短不一，最短仅5天因怀疑导管感染而拔除，最长则保留24个月，平均为(69±14)天，主要取决于病情进展。12例因发热怀疑导管感染，拔除导管后作导管细菌培养均为阴性，4例因营养液污染导管而拔除，导管培养为酵母菌污染。另1例因下肢链球菌淋巴管炎，引起导管皮下隧道处感染，拔除导管经培养后证实。 　　长期静脉营养疗程中，最常见的难题是导管的渐进性堵塞。即使是质量较好的聚氨基甲酸乙酯导管，连续使用3～6月即可见管壁有乳白色沉淀物附着，引起输液不畅或导管堵塞。这对需终身静脉营养的病人无疑是大问题。为此，我们着重研究使堵塞的导管再通畅。通过把堵塞的导管分别浸泡在各种不同的溶液中，我们发现碱性溶液的溶解作用最强最明显。以后遇有导管欠畅，管壁有附着物即用0.5mol/L氢氧化钠(医院药剂科自制)冲洗导管，效果甚佳。故对需要长期保留静脉营养导管的患者，预防性每隔1月向导管内注入0.5mol/L浓度的氢氧化钠溶液0.5～0.75ml，保留1～