化疗知情同意书2.docVIP

胸腔化疗前谈话记录及知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 科室： 病案号： 患者或授权委托人： 当患者因病在我院实行胸腔化疗时，依我国有关法律、法规、医疗行政管理制度，医师应在胸腔化疗前向患者或其授权委托人详细说明病情状况、拟行化疗方案及化疗中及化疗后的风险等情况，以下为告知内容，请您认真阅读并确认签字。 诊断及分期： 拟行化疗方案： 胸腔化疗目的及原因： □控制胸水，缓解症状 □治疗胸膜原发或转移病灶 □预防胸腔内复发 □其他 根据患者各项临床检查资料以及以上原因，患者具有胸腔化疗适应症，我们决定为患者实行胸腔化疗。 拟行胸腔化疗可能发生的情况及风险： 根据患者目前病情需要，需行胸腔化疗，这是一种相对安全的局部化疗治疗手段，多数患者耐受良好，但仍存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或授权委托人告知，施行该化疗过程中及化疗后可能发生的情况及风险包括但不限于以下内容： □化疗药物导致的各种毒性反应，主要包括各种血液学或非血液学不良反应，如骨髓抑制及其并发症、消化道反应、心功能不全、心律失常、脱发、乏力、肝功能不全、肾功能不全、神经毒性、发热、过敏反应等各种化疗相关并发症； □肿瘤治疗效果不理想，胸水控制不佳； □胸痛，胸闷加重等； □化疗药物外渗； □其他不可预见的意外情况。 □除上述情况外，拟行胸腔化疗方案尚有可能发生的其他情况或提请患者及家属特别注意的其他事项，如： 如果出现上述情况，医护人员会积极处理和尽力抢救，绝大多数经过治疗可以恢复，极少数会出现生命危险及死亡。 知情同意声明： 经医师详细告知，本人及授权委托人充分了解知情同意书的各项内容，理解上述提及的意外和风险 医务人员在专业职责标准情况下尽最大努力仍难以预计和避免的，对此已有充分的思想准备。本人及授权委托人相信医护人员将恪尽职守，并且愿意遵守医院规章制度，积极配合治疗，按照医院规定缴纳一切费用。若在胸腔化疗过程中（后）出现意外紧急情况，同意接受医师的必要处理。 最后本人明确表示 （请填写“同意”或“拒绝”）接受胸腔化疗及此化疗方案。 患者或授权委托人签字： 告知医师签字： 患者或授权委托人联系方式： 签字日期： 签字日期： 普兰店市中医院 胸腔穿刺置管知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 科室： 病案号： 患者或授权委托人： 根据患者目前病情及治疗需要，拟行胸腔穿刺置管术，依我国有关法律、法规、医疗行政管理制度，医师应在操作前向患者或其授权人进行详细说明，以下为告知内容，请你认真阅读并签字。 一、拟行操作名称： □胸腔穿刺术 □ 胸腔穿刺及置管术 二、拟行操作目的及原因： □胸腔积液引流，缓解胸闷憋气等症状，减轻肺不张等； □诊断性穿刺：脱落细胞学等检查以明确胸腔积液性质； □胸腔化疗； □胸腔腔灌洗； □其他 三、逆行操作可能发生的情况危险 胸腔穿刺属创伤性治疗手段，存在一定医疗危险，特此郑重向患者或授权委托人告知，施行该操作过程中及操作后可能发生的情况及风险包括但不限于以下内容： □麻醉意外，麻醉药物过敏； □气胸或血气胸等； □诱发心、脑血管意外、脑水肿或胸膜反应等； □ 穿刺后局部渗液，必要时需缝皮； □穿刺不成功； □继发局部或胸腔内感染； □胸腔内出血或局部血肿形成等； □神经损伤； □其他意外情况。 如拟行操作为胸腔穿刺及置管术，请仔细阅读以下内容： 胸腔穿刺成功后，多数情况下，需要在胸腔内留置导管以避免反复穿刺而减少创伤和操作风险. 此置管将在体内留置一段时间，具体时间将根据治疗需要和留置管情况由医护人员决定。留置后需定期行 冲管和局部换药，以保证顺利使用和避免感染。胸腔内置管为相对安全操作，但仍存在一定医疗风险，施行该操作过程中及操作后可能发生的情况及风险包括但不限于以下内容： □导管阻塞或折断； □完成操作后可能插管位置需调整； □插管后出现感染、管内栓子形成、局部水肿、静脉炎、皮肤过敏等情况，需拔管或重新置入； □操作不成功； □ 费用需部分自行负担； □其他不可预料的