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 PAGE 2 別記様式第１　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（その１） 消　火　器　具　点　検　票名称防火 管理者印所在立会者印点検種別機 器 点 検点検年月日　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日点検者資格　　番号 点検者 所属会社社名　　　　　　　TEL 氏名 印住所 点　検　項　目点　　検　　結　　果措 置 内 容 eq \o\ad(消火器の種別,　　　　　　　)判定不　良　内　容ＡＢＣＤＥＦ機　　　器　　　点　　　検設 置 状 況設置場所設置間隔適応性耐震措置表示?標識消　　火　　器　　の　　外　　形本体容器安全栓の封安全栓使用済みの表示装置押し金具?レバー等キャップホースノズル?ホーン?ノズル栓指示圧力計圧力調整器安全弁保持装置車　 輪（車　載　式）ガス導入管（車載式）備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 　　　２　消火器の種別欄は、該当するものについて記入すること。Ａは粉末消火器、Ｂは泡消火器、Ｃは強化液消火器、Ｄは二酸化炭素消火器、Ｅはハロゲン化物消火器、Ｆは水消火器をいう。 　　　３　判定欄は、正常の場合は○印、不良の場合は不良個数を記入し、不良内容欄にその内容を記入すること。 　　　４　選択肢のある欄は、該当事項に○印を付すこと。 　　　５　措置内容欄には、点検の際措置した内容を記入すること。 別記様式第１　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　消火器具（その２） 消　火　器　の　内　部　等　?　機　能?内筒等 本体容器本体容器内筒等液面表示薬剤 消火性状消火薬剤量加圧用ガス容器カッター?押し金具ホース開閉式ノズル?切替式ノズル指示圧力計使用済みの表示装置圧力調整器安全弁?減圧孔 （排圧栓を含む。）粉上り防止用封板パッキンサイホン管?ガス導入管ろ過網放射能力 消火器の耐圧性能火用具 簡易消外形水量等備　考測定機器機器名型式校正年月日製造者名機器名型式校正年月日製造者名 器種名設置数点検数合格数要修理数廃棄数備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 　　　２　消火器の種別欄は、該当するものについて記入すること。Ａは粉末消火器、Ｂは泡消火器、Ｃは強化液消火器、Ｄは二酸化炭素消火器、Ｅはハロゲン化物消火器、Ｆは水消火器をいう。 　　　３　判定欄は、正常の場合は○印、不良の場合は不良個数を記入し、不良内容欄にその内容を記入すること。 　　　４　選択肢のある欄は、該当事項に○印を付すこと。 　　　５　措置内容欄には、点検の際措置した内容を記入すること。